探讨妊娠合并子宫肌瘤剖宫产时肌瘤剔除的指征及治疗方法

李燕兖矿集团有限公司总医院产科，山东邹城 273500

妊娠伴子宫肌瘤属于妊娠并发症，资料显示其发生率在0.25%～7.10%[1]。近些年来，随着高龄妊娠、晚婚等机率的不断提高，外加孕期检查工作的逐渐普及，导致妊娠伴子宫肌瘤的诊断机率逐渐升高。经查阅文献获知，妊娠并子宫肌瘤可对母婴安全带来严重影响，而临床治疗存在诸多争议，但现下已有部分学者研究证实剖宫产时采取子宫肌瘤剔除术切实可行[2]，但手术相关指征依旧未予以明确。现就医院在2015年6月—2017年8月收治的76例妊娠子宫肌瘤患者、50例妊娠孕妇剖宫产治疗及剔除肌瘤指征展开探析，旨在有效指导临床治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

116例参与研究的对象全部来源于该院妇产科，分为 3组，A组 38例年龄均值（28.94±6.75）岁；孕周均值（38.89±3.73）周；妊娠次数（2.59±1.76）次；分娩次数均值（1.78±0.69）次；其中 27例初产妇，11例经产妇；孕前确诊23例，孕期确诊11例，术中确诊4例。部位：24例浆膜下，9例肌壁间，2例黏膜下与3例混合型。B组38例年龄均值（28.87±6.92）岁；孕周均值（38.69±3.81）周；妊娠次数（2.63±1.79）次；分娩次数均值（1.83±0.72）次；其中 26 例初产妇，12 例经产妇；孕前确诊21例，孕期确诊12例，术中确诊5例。部位：27例浆膜下，8例肌壁间，1例黏膜下，2例混合型。同期选取50例各项检查正常的孕妇纳为参照组，年龄均值（27.76±5.82）岁；孕周均值（38.93±3.68）周；妊娠次数（2.61±1.80）次；分娩次数均值（1.79±0.70）次；其中32例初产妇，18例经产妇。3组临床基本资料经统计学检验差异无统计学意义（P＞0.05），可作为研究对比。此研究所选病例均通过伦理委员会批准，所有患者及家属均知情并且签署知情同意书。

1.2 方法

A组和参照组：常规采取子宫下段剖宫产手术。B组：先采取剖宫产，在产妇子宫下段行一横切口，剖宫将胎儿以及胎盘取出。对子宫切口常规缝合处理之后，给予10 U催产素（国药准字H31020850）加入至10～20 mL氯化钠注射液 （批准文号：国药准字H45020977）0.9%中，于子宫基底部或者肌瘤周围注射。对其局部实施轻微按摩，依照产妇肌瘤的部位和数量选定合适的切口，首先将子宫肌层假包膜切开，待子宫肌瘤剥出后对其进行逐层缝合，注意避免遗留死腔。手术完成后对其血压、心率密切监测。

1.3 效果评价

①观察记录A组和B组肌瘤大小与数量；②记录B组肌瘤类型、数量、大小与出血量情况；③对3组手术指标（手术用时、出血量、排气时间和住院时间）详细记录。④记录3组新生儿结局，包括Apgar评分、体重、早产儿和宫内发育迟缓。⑤随访记录3组产妇产后恢复情况。

1.4 统计方法

SPSS 23.0统计学软件处理数据，计量资料用（±s）表示，t检验；计数资料以[n（%）]表示，用 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 子宫肌瘤情况

A组和B组肌瘤数量及大小接近，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 两组肌瘤情况对比[n（%）]

2.2 B组肌瘤与术中出血量之间的关系

肌瘤直径≤5 cm者术中出血量对比＞5 cm者明显较少，肌瘤类型、数量和出血量比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。

表2 B组肌瘤与出血量对比（±s）

表2 B组肌瘤与出血量对比（±s）

疾病类别 出血量t/F值 P值类型黏膜下（n=1）浆膜下（n=27）肌壁间（n=8）混合型数量（n=2）单发（n=30）多发（n=8）大小（cm）≤5（n=20）＞5（n=18）199±83 200±56 201±95 1.256 20.127 4 195±77 185±60 188±62 0.124 80.901 3 175±60 240±76 2.575 40.014 3

2.3 手术指标分析

除手术用时外，三组各项手术指标比较均差异无统计学意义（P＞0.05），见表 3。

表3 3组手术指标对比（±s）

表3 3组手术指标对比（±s）

组别 手术用时（min）术中出血量（mL）术后排气用时（h） 住院用时（d）A 组（n=38）B 组（n=38）参照组（n=50）F值P值50.11±12.69 67.53±16.39 45.02±7.94 60.284 6 0.000 0 196.58±85.71 203.16±90.67 175.82±70.84 2.036 8 0.127 4 36.52±11.98 37.90±10.76 37.52±11.57 0.128 6 0.964 2 5.68±1.73 5.60±1.82 5.86±2.29 0.195 7 0.795 8

2.4 新生儿结局

3组新生儿结局各项指标相比均差异有统计学意义（P＜0.05），构成统计学意义（见表 4）。

表4 3组新生儿结局相比[n（%）]

2.5 3组产后恢复情况

3组子宫复旧差异小，恶露量相当，均未出现产褥感染；经产后42 d复查了解到，A组2例（5.3%）子宫复旧不良，B组1例（2.6%）子宫复旧不良，参照组1例（2.6%）子宫复旧不良，3组产后恢复效果接近，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

该研究将选取的76例妊娠子宫肌瘤产妇划分为A组和B组，A组产妇仅接受剖宫产，B组同期施行剖宫产手术和子宫肌瘤剔除术，另纳入正常孕妇50例，对其开展剖宫产术，综合结果发现肌瘤处于黏膜下、肌壁间和浆膜下，多发或单发与产妇术中出血量无明显相关性；但直径大于5 cm的肌瘤术中出血量与直径不超过5 cm者对比较多，与刘建芳等[3]研究对妊娠并子宫肌瘤患者同时实施剖宫产和肌瘤剔除术显示的直径>5 cm肌瘤出血量 （241.62±75.92）mL基本上接近，并且其研究结果还显示50例单胎妊娠产妇新生儿体重低于2.5 kg者有3例6%，与该文B组5.3%相比差异性小，因此得出结论:黏膜肌瘤与壁间肌瘤、直径未超过5 cm的产妇建议在开展剖宫产术时再行肌瘤剔除术。肌瘤直径过大时，会使术中止血难度增加，进而升高手术风险性，不倡导剖宫产术时施行肌瘤剔除术。研究还发现3组产妇手术指标比较无显著差异，不满足统计学意义标准，提示满足手术指征的子宫肌瘤妊娠产妇在剖宫产时尽可能将肌瘤剔除，减少二次伤害。子宫肌瘤孕妇妊娠早期极易诱发先兆流产，中晚期则易引起早产，因此保障围产儿生命健康是手术开展的关键依据，研究提示与A组对比，参照组和B组围产儿结局明显较优，B组与参照组围产儿预后相当，进一步证实在满足手术指征的前提下，对产妇施行剖宫产术时可剔除肿瘤，以此保障新生儿的安全，与段生鸾[4]结果显示的Apgar评分≤7分率3%、早产儿1%以及建议可于术中施行两种手术一致。最后，通过分析两组产后恢复情况不难发现，3组产妇身体恢复状态基本上一致，再次证实B组治疗方式的可行性。

在临床妇产科疾病中，妊娠伴子宫肌瘤属于多见病，随着剖宫产手术的逐渐成熟，外加高龄产妇人数的增加，在极大程度上也增加了子宫肌瘤的患病率。客观上来说，子宫肌瘤的产生可影响到妊娠，主要表现在以下几个方面：①子宫肌瘤能够在妊娠周期增加后不断出现形态及部位方面的变化，刘建芳,宇光锋,王久宏等[5]研究得出孕周增加后，子宫肌瘤可随着孕妇宫壁左右及上下位移；②孕妇体内激素水平逐渐增加，邻近组织压迫可导致子宫肌瘤血液出现循环障碍表现，进而使肌瘤玻璃样或脂肪变性，最终引起出血性坏死，对孕妇及胎儿生命安全构成威胁；③肌瘤可导致蜕膜位置出现发育不全的表现，孕卵着床的难度增加，进而引起流产或者出血。卢烨[6]研究表明，与正常孕妇对比，患有子宫肌瘤的孕妇流产机率要高出2～4倍，不完全流产占比稍高。范若蓉[7]指出，黏膜下肌瘤可使孕卵着床的难度明显增加，进而导致前置胎盘，除此之外，还会使引起晚期子宫出血、胎儿宫内感染以及产妇产后子宫复旧不佳等现象。从中不难得出，如何制定出科学有效的治疗方案用于妊娠子宫肌瘤孕产妇中对提高其成功分娩率以及改良围产儿预后具有极其重要的现实意义。

仲伟荣等[8]研究讨论了妊娠子宫肌瘤孕妇在实施剖宫产术时可否同时采取子宫肌瘤剔除术，结果不建议施行剔除术，主要原因如下：晚期妊娠产妇其子宫壁周围具有丰富的血供，实施剖宫产手术的同时再开展子宫肌瘤剔除术会使手术出血量增加，进而增加手术治疗的风险性，引起产后感染或者出血；不仅如此，产后产妇子宫收缩，会使肌瘤邻近边界模糊，这在极大程度上使手术操作的难度增加。刘丽萍等[9]研究发现产后产妇机体内的肌瘤会自行缩小，因此不建议剖宫产术与肌瘤剔除术同时进行，若必须将肌瘤剔除，则需待产妇产后恢复良好的情况下再择期施行子宫肌瘤剔除术。林小丽等[10]研究显示妊娠并患有子宫肌瘤的孕妇其肌瘤的边界同邻近组织之间有明显的区别，分离难度小；如果剖宫产后再采取子宫肌瘤剔除术不仅对子宫复旧无益处，还会显著增加盆腔内感染机率；另外，再行手术不仅会使产妇机体再受创伤，还会加重其经济负担，因此主张在开展剖宫产手术时同期实行子宫肌瘤剔除术。

总之，妊娠伴有子宫肌瘤的产妇在满足肌瘤直径未超过5 cm、黏膜与壁间肌瘤的指征下可于剖宫产手术时行子宫肌瘤剔除术，可靠安全，建议深入推荐。

[1]崔小梅,吴徐霞,汪帆,等.剖宫产术中行肌瘤剔除术治疗妊娠合并子宫肌瘤的效果及安全性研察[J].当代医学,2017,23(9):116-117.

[2]林文艳.剖宫产联合行子宫肌瘤剔除术治疗妊娠合并子宫肌瘤的可行性分析[J].基层医学论坛,2017,21(29):3992-3993.

[3]刘建芳,宇光锋,王久宏,等.妊娠合并子宫肌瘤红色变性患者行剖宫产及剔除肌瘤围术期小剂量肝素辅治对血清 Ang-2及 VEGF的影响[J].临床合理用药杂志,2015,23(22):100-101.

[4]段生鸾.剖宫产联合行子宫肌瘤剔除术治疗妊娠合并子宫肌瘤可行性及价值探析[J].当代临床医刊,2016,29(1):1876.

[5]刘建芳,宇光锋,王久宏,等.妊娠合并子宫肌瘤红色病变患者剖宫产并肌瘤剔除术行小剂量肝素辅治疗效观察[J].临床合理用药杂志,2015,22(25):88-89.

[6]卢烨.剖宫产同时子宫肌瘤剔除术对妊娠期子宫肌瘤治疗的临床研究[J].山西医药杂志,2016,45(12):1450-1451.

[7]范若蓉.妊娠合并子宫肌瘤行剖宫产术中肌瘤切除的临床疗效分析[J].医学信息,2015,21(26):186.

[8]仲伟荣,杭笑冬,陈俊骥,等.桑橙瘿蚊的综合防治技术[J].江苏蚕业,2017,38(4):30-31.

[9]刘丽萍,龚敏,黄石娣,等.剖宫产术联合肌瘤剔除术治疗妊娠合并子宫肌瘤的临床疗效观察[J].黑龙江医药,2017,30(5):1112-1113.

[10]林小丽,蒋玲,张敏君,等.肌瘤剔除术在妊娠合并子宫肌瘤患者剖宫产中的价值与安全性分析[J].医学理论与实践,2017,30(23):3537-3539.