“激励以患者为中心的医疗照护”面临的挑战

翻译/朱一丹 校/武阳丰

Rachel Foskett-Tharby及同事描述了英国的最新经验，反思如何更有效地收集和使用患者报告信息。

在过去几十年里，患者体验和以患者为中心的医疗照护正逐渐成为一种道德规范。尽管其定义尚存争议，但是以患者为中心的医疗照护包含了患者体验的各个方面，如沟通、共享医疗决策，以及路径服务的设计、连接和实施，如整合医疗1。不仅如此，患者体验也被视为医疗质量不可分割的一部分2，以致国际上呼吁进一步调整考核和激励结构，以更多地关注患者报告的信息。现有的按绩效付费制度，如英格兰的质量与结局框架（QOF），因更关注临床管理而非患者体验而受到批评3-5。尽管很容易指出现有的激励措施的缺点，但是将患者报告信息纳入绩效考核仍面临挑战6。

什么是患者报告信息？

患者报告信息是指直接从患者或其家属和护理人员那里收集的信息，可以通过叙述或问卷调查获取。Schlesinger及其同事建议将其细分为4个亚型：患者报告结局测评（PROMs），评估结局、效果或医疗照护；患者体验测评（PREMs），评估过程或体验或照护；患者叙述; 患者投诉（图1）7。

虽然这4种形式的患者反馈互不排斥，但将它们纳入一个激励框架，用以区分高和低的绩效者，或是提供质量改进所需的信息，仍存在诸多不同的挑战。可量化的患者反馈最容易被纳入激励框架中，因为它是标准化的，可对不同的提供者进行直接比较，甚至可以赋予经济价值。但是，它对患者体验的理解有限8。

图1 患者报告信息的类型

正确的测评方式

将患者报告信息纳入经济激励框架的前提是从根本上转变对其重要性的认识。自2004年以来，QOF已通过多种激励方式加强对PREMs、抑郁症患者的PROMs以及患者体验测评结局的收集，尽管目前还未使用这些信息。这些测评(在QOF中称为“指标”)告诉我们今后该如何利用患者报告信息。成功的数据收集需要明确以下4类因素。

表1 全科诊所患者调查中的实际激励措施（2006—2011年）

激励内容

和患者体验测评相关联的激励措施可用于促进信息收集（过程）或完成既定目的（结局）。QOF同时采用了这两种方法。在2004—2010年，激励内容包括对数据收集和在当地实施患者体验调查。结果导致人们对不同医疗机构间的工作量和实施差异表示担忧9。2006年，英国引入一项全国全科诊所的患者调查，并将医生的奖金和患者对其中两项关于医疗服务可获得性问题的答案挂钩（表1）。医生们（随后）表达了对其公平性、样本量、指标信度和激励结构等问题的担忧10。此外，奖金与患者报告信息明确关联起来的做法也使得医生们不舒服，他们认为这超出了医疗机构所能控制的范围。

可信度

可信度对于绩效评估至关重要，因为它量化了结果的可重复性，并确保在医疗机构层面观察到的任何分数差异都来自于实际的绩效差异，而非随机误差11。这需要有足够的样本量、抽样范围及应答率。当患者调查结果与奖金相关时，测评的可靠性令医生担忧。但分析显示，这些担忧在很大程度上被过度夸大了，分别只有不到3%和0.5%的诊所未达到90%和70%可信度要求的应答数。然而，低(38.2%)且差异大的应答率（一些诊所＜20%）使医生们对调查结果失去信心。

医疗保健的专业人士也对患者提供反馈的动机持怀疑态度12-13。另外，面对（越来越常见的）受访者“调查疲劳”现象，保持足够的应答率的确不易；使用结构不合理和不恰当测评又会雪上加霜14-15；激励制度设计还须考虑到当没有达到最低样本量时怎么办。

如何收集数据？

决定使用何种工具来收集数据时，第一步是确定想要研究什么并加以定义，然后看看可用测评的心理测量特质。这一过程应积极邀请患者参与，以确保那些影响他们及其体验的结果能获得足够关注。然而，许多可用于获取患者信息的工具还未开发或在患者中大规模测试16，因此可能无法涵盖患者认为重要的部分。尽管全世界都在研究，一些关键概念（如：协调）的真实性和可靠性仍然难以把握17。

多病共患所带来的影响也需要考虑。据估计，有23%的人口存在共患疾病18，因此针对单一疾病的调查问卷在获取这些患者体验方面的价值有限，而更为普及的生活质量测评可能无法区分不同的医疗提供者19。针对共患疾病患者群的全新PROMs正在开发中20。

解读

当使用PROMs来激励结局而非数据收集时，解读尤其重要。在英格兰，2009年4月以来进行过髋关节或膝关节置换术、腹股沟疝修补术和静脉曲张手术患者的术前术后结局数据收集，目的是为了显示这些手术的健康收益21。然而，解释这些长期背景条件下的健康状况改变是困难的，关键是将这些变化归因于初级保健服务提供者则更困难。因此，这些分数不能实际用于比较诊所之间的质量或结局22。如果将PROMs纳入初级保健的常规诊疗并用于指导临床决策，这一结论可能会有所改变23。

用什么激励？

解决了如何测量绩效之后，需要考虑的就是激励的大小和结构。有人建议，对患者报告测评的激励力度要大于那些对临床医疗指标的激励7。研究显示，当激励侧重患者体验而非工作量和效率时24-25，患者体验得到显著改善。然而，激励的力度仍须进一步研究。

有一种假设：专业人士对患者报告信息用于付费目的的做法会默不作声，而来自英国的经验挑战了这一假设，表明医生们不会“被钱收买”。2006—2013年，英国鼓励在全科诊疗中采用问卷来评估新诊断为抑郁症患者的病情严重程度，意图为治疗方案的讨论提供更多信息26。为达到目标量，一个平均规模大小的医疗机构可获得2118英镑的奖励。此金额相当于为实现关键临床中间结局指标达标所支付的花费，如冠心病患者的血压控制及糖尿病患者的血糖控制（HbA1c≤59mmol/mol）。

该做法在当时存在争议，其实施的挑战性在于临床医生认为它价值有限，会干扰他们进行临床判断，存在扭曲会诊的风险，以及容易产生博弈游戏的可能性27。由于呼声强烈及承认博弈游戏行为，所以仅通过增加奖励的价值是否能解决或加剧可接受性问题，尚不确定。

与某项激励相关联的价值应该具有成本效益。在英格兰，成本效益是通过净收益分析来衡量的，即净收益=(货币化的健康效益-交付成本)-激励费用28。从理论上讲，可获得的激励力度可以是在净收益消失前的任意数值，但实际上，这个数目受到限制，例如跨越一系列疾病领域提供激励的意愿。

激励的应用及价值影响其可接受性。在2008—2009年，针对全科诊所患者调查结果的激励措施发生变化，导致一些诊所在绩效没有任何改变的情况下出现了收入损失10。从行业角度来看这并不公平，因此该指标从2011年的激励框架中被移除22。

成功实现“激励以患者为中心的医疗照护”目标的挑战，包括如何构建最优激励，以及如何解决专业人士对数据收集和结果可信度的担忧。单靠激励不足以增加使用患者报告信息。组织机构承诺和临床实际支持是必不可少的。

以患者为中心应该被激励吗？

尽管设计和实施激励的技术复杂性较高，但过于关注这些可能会掩盖更为重要的问题：即医疗照护是否根本就不该被激励？有证据表明，激励对临床医疗照护的影响有限，对临床医生的行为和动机产生的影响并不明确，且有时候是负面的。负面行为包括博弈、关注激励多于关心患者、对非激励医疗照护缺乏关注等29-31。患者同样也不相信激励的效用，并担心它们对医疗职业精神会有影响32-33。尽管如此，经济激励可能会对全科诊疗中须提升的方面带来额外的资源。

改进质量

最后，有必要收集患者报告信息来帮助改进那些明确有待改进的地方。经济激励很可能造就这样一个医疗环境，在那里讨论的焦点集中在所选择绩效指标的表现上，而不是如何将患者反馈（包括调查结果和患者叙述）用于改善医疗照护。

使用患者体验数据的动力包括诊所对改进整体表现，特别是患者体验的重视，这要有专门支持质量改进的资源，并坚信患者体验是高质量医疗服务不可或缺的一部分。将患者报告数据作为绩效考核的一部分和公开进行报告，也会起到一定的作用34-35。使用患者体验数据的障碍包括医务人员没时间关注这些、缺乏支持，以及医生对使用这些数据的抵触34-35。

患者报告信息的呈现方式也会影响其价值和可接受性。几点有用的建议包括: 包含一些叙述性评论、对结果提出相应的合理化建议、易于解读、包含基准数据，以及当个体差异可能被组织评分掩盖时采用临床医生个体水平的结果35-36。

在英国，法律和管理制度都力求加强患者的话语权37。目前的合同规定要求所有全科诊疗机构都成立患者参与小组，这是组织文化变革的一部分。尽管以往鼓励医疗机构与患者讨论他们体验的效果不佳38，但关键是现在与以往不同了，这种患者小组如今是对医疗照护的要求，而非可有可无。无论如何，仍须进一步支持来确保其有效性。

质量改进在很大程度上依赖于反馈、学习先进以及合作39。英国正在探索包括多专科社区门诊等新型医疗照护模式。这些新模式通过支持性的文化，为共享方法植入医疗质量改进提供了可能。这种支持性的文化是基于共同的目标，使得医疗质量改善出于内在的职业动机，并在保密的情况下共享临床数据和患者反馈。Robert Wood Johnson基金会Aligning Forces for Quality研究等项目已就如何实施提出了建议40。对于患者报告信息的最佳激励措施，不应背离政策制定者、临床医生和医疗保健机构的道德责任，即提供以患者为中心的质量改进。