清华长庚：制度细节决定差别

虽起步较晚，但清华大学附属北京清华长庚医院的Attending制度却因其独有的特色成为了现代医疗管理制度的一个典范。

2011年7月，北京市卫生局提出在7家医院试行主诊医师负责制。在探索中，有些医院只是在三级医师负责制的基础上，把主治医师的称呼改为了Attending医师，这是形式化的改革而非实质制度改革；还有的医院施行科室竞聘制度，只在部分科室推行主诊医师组，而其他科室保留三级医师负责制，在人员管理、绩效管理、评聘考核等方面施行两套管理制度。

Attending医师负责制在台湾长庚医院实施较为成熟，故清华大学附属北京清华长庚医院（以下简称“清华长庚”）自开业之初，即果断引入该项制度。清华长庚的Attending和其他同侪医院施行的主诊医师负责制在矩阵式组织管理方式上具有一致性，但制度细节上的区别，决定了清华长庚Attending的高质量与高水平。

一个中心五大特色

清华长庚结合现行三级医师负责制的优点，经过近两年的制度试行及探索，逐步形成了体系严谨、配套健全的制度体系。制度的实行获得了临床医生、行政团队、医院病患三方的高度认可，实现了管理标准化、考核数量化、劳酬科学化、选择自主化。

中国工程院院士、清华长庚院长董家鸿介绍，清华长庚Attending制以Attending医师为中心，行政助理、专科护理师、营养师、临床药师等环绕其周围，为Attending医师提供一切尽可能的帮助（图1）。与其他医院相比，清华长庚的Attending制具有以下五大特点。

第一，Attending医师资格确定严谨。Attending医师由科主任评定临床技能并审核推荐，经医师资格审查委员会审查，呈报院长核准后授权医疗项目。科主任每年度新增授权并检讨授权合理性、诊疗能力适任性或针对特殊项目进行例行再授权。对于Attending医师有医疗过当行为、医疗疏失的具体事实且情节严重或其他特殊状况时，由科主任提出授权中止申请，暂停其部分职务行使权限。通过对职务行使权的授予、再授权、中止授权环节，确保授权合理性并激发其工作积极性。

图1 清华长庚以Attending医师为中心

第二，汲取三级医师负责制的优点。三级医师负责制通过下级汇报及上级指导，形成一个完整的诊疗系统，结合主治医师能动性及上级医师经验，确保诊疗效率及准确性。清华长庚汲取三级医师负责制的优点，目前实行的是科主任领导下的Attending医师负责制，建立上下级医师关系组，聘任Attending医师职级为主治、副主任或主任医师。

第三，医疗质量管理规范。与台湾长庚Attending医师负责制一致，清华长庚授予Attending权限的资质要求下沉至经考核合格的主治医师。但现阶段下，考量与台湾医师培养体系及学制的差异，在住院医师规范化培训试点探索过渡期间，为弥补主治级医师独立性不足并有效防范医疗质量风险，清华长庚创造性地实施医疗质量管理过渡方案，即医嘱开立、治疗计划、病情解释及其他医疗咨询以“Attending医师执行或说明，上级医师指导”为原则。

第四，医疗责任归属明确。由Attending医师承担病历撰写、医保申报申复、拒付等责任，上级医师负责医疗质量审查督导等责任。发生医疗争议时，由Attending医师承担主要责任。下级医师向上级医师汇报，上级医师指导过错造成不良后果的，由相应委员会商议判定责任归属比例。无法明确厘清责任归属时，建议具体责任划分由医疗评估会议进行讨论。

第五，病历资料记录合理。在主治级Attending医师负责下，依据上级医师关系组制度，组内上级医师应在规定时间完成查房并记录病历。主诊医师为副主任级以上职称，科主任考量后认为不需要指定上级医师者，则除了在疑难病历团队讨论或团队诊疗的情形下，可以无上级医师查房记录，由主诊Attending医师独立进行诊疗作业并完成病历书写。输血申请等临床权限申请单签字也依如上原则。

“清华长庚特有的Attending模式，既原汁原味，又落地有声。”一位医疗界学者评价道。

薪酬体系科学合理

建立制度并不难，难在制度的融合和落地。为了更好地在医院推行Attending医师负责制，清华长庚为Attending医师配套了科学合理的绩效薪酬体系，使权、责、利高度统一（图2）。

清华长庚医政组组长何纪毅告诉记者，医院首先确立了合理的PF医师费比例，依照医师投入的精力、技术风险等指标，提高了医师费用，包含诊断、检查、治疗、麻醉、手术等，明确Attending执行者可获得奖金，鼓励优劳优得。

其次，医院关注医师费总支出核算与持续校正，依据医院属性、竞争力医师目标薪资、专科均衡发展等实际情况，确定目标医师费总额占总医疗支出值（中国为10%～15%），持续进行调整校正。

再次是引入台湾长庚医院“基于团队照护”的理念，以专科为单位实施Attending医师费用合并二次分配，分配原则一般依照个别医师在服务、教学及研究等方面的表现并衡量其对科内总体贡献。分配方案中以客观化指标为主，主观评价起调节性作用，按照预先规划的分配原则，一次性分配到每个医师。

此外，为了保障Attending医师基本生活和出国进修时的收入，并针对一些不适合衡量绩效的特殊专科（如精神科），医院设立了保障薪制度。例如，某Attending医师该月份都正常出勤并执行医疗任务，但该月份的收入却不甚理想，医院就会从超限基金中提拨基本保障薪资，以维持该医师的基本收入。这项制度对于一些年资较低的医师，以及就职于新开设院区的医师来说是一项基本的保障。

科学合理的薪酬体系推动该制度在清华长庚的再次升级。2016年12月，清华长庚正式向北京医管局申报实施Attending医师负责制度施行成果及正式运行该项制度的进一步计划，得到北京医管局领导的高度重视。2017年1月，北京医管局联合多家医院医务处处长一行赴清华长庚实地考察，对实施情况表示充分认可，确定清华长庚是北京市第一家正式推行Attending医师负责制的医院。

董家鸿表示，虽然国家层面至今没有明确出台推广主诊医师负责制的文件，但该制度的精神符合我国医改方向。Attending制度在清华长庚建立起有竞争、有责任、有激励、有约束、有活力的运行机制，使医务人员的工作积极性大幅度提高，工作量全面提升，服务态度明显改善，体现了一切“以患者为中心”的服务理念。

董家鸿建议，医院在实行Attending制度时，应注意确保各诊疗组间能力的平衡，形成组与组间良好健康的竞合关系，建立科学合理的最大工作负荷量，在最大效用发挥医师精力的同时，确保其有时间开展教学和科研，保持其学习及创新能力。

图2 清华长庚的薪酬体系