打造主诊医师制全新样板

从实践探索到体系建设，从国际经验到中国特色，中日友好医院为国内开展主诊医师制树立了一个完整的样板。

2018年1月，王辰院士履新中国医学科学院-北京协和医学院院校长，但他此前领导下的主诊医师制改革事业却并未停下脚步。

2017年完成新一届科主任聘任后，针对以往主诊医师负责制推行中尚未完善和解决的问题，2018年1月1日起，中日友好医院（以下简称“中日医院”）推进Attending制向纵深和体系发展。借科主任换届新风，此次改革迈向更深层次的人事制度改革和绩效分配制度改革。

自2016年起，中日医院结合自身情况，从零起步，逐步建立并完善主诊医师制运行机制，调整、深化相关制度的落实，从几个科室的试点一步步扩大到全院所有科室，最终触发医院层面的医疗管理模式大变革。

从实践探索到体系建设，从国际经验到中国特色，短短两年多的时间里，“愿做我国医疗事业先进思想源和强劲动力源”的中日医院为国内开展主诊医师制树立了一个完整的样板。

寻找管理抓手

2014年，正值中日医院建院30周年，王辰院士从原国家卫生计生委空降中日医院，甫一上任，他就为医院定下目标：进一步凝炼能够使医院长治久安的先进文化，培育能够领衔于国内外的先进学科，建立现代医院管理体系，为医学界造就精英人才。医院管理工作纷繁复杂，王辰需要找到抓手。

成立于1984年的中日医院是一夜之间就开门营业的医院，彼时医院集中进来一大批医生，所有科室同步开放，30年后，这批医生都成为高年资医生，相比之下，中青年医师严重缺乏，主治医师、副主任医师、主任医师成倒三角之势。大面积退休潮的到来势必将造成管理和人才的断档。

高年资医生总是很忙，虽说是最好的医生，但通常都不在一线看病，冲在最前线的多是住院医师。住院医师一方面能力有限，一方面又不得不把大部分精力放在文书工作上面，并不能把太多时间给到患者。这造成医疗行为随意性大、规范性不够、疾病疑难程度低、药占比高等一系列问题。

另一方面，地处北京四环内黄金位置让医院发展空间受限，1600张床位在北京来说是中等规模。床位有限，却同时存在床位分配不公和平均住院日高居不下的现象，有些科室占床过多，周转率上不去，有些科室急需床位，却得不到支持。

在此背景下，王辰选择主诊医师制作为在资源极大的浪费和极大的短缺并存之下提升医疗效率、保证医疗安全、明确责任主体、助力人才成长的抓手。

2015年底，医院统一思想，拟定改革目标，启动了主诊医师制的前期准备工作。推进一项新的改革，改变人的原有观念最为困难，也最为重要。2016年3月起，医院先后组织职能科室人员、临床科室主任、护士长等通过院周会、研讨会、赴兄弟医院等方式学习主诊医师制的理念、方法。

规模最大的一次，医院在一个周日下午组织一百多名科主任、护士长集体飞往华西医院取经。华西医院院长李为民率领全院全力相助，周一早上，华西医院延后了手术，所有科室和管理部门与中日医院一对一对接，两天以后，后者从“西方”取经归来。

此项工作是如此琐碎，又是如此重要。在一次次的培训与“教育”中，旧的观念被慢慢打破，新的思想得以萌芽、生长。

2016年4月-6月，准备工作进入广泛征求意见和拟定相关制度阶段。新制定的《医疗组负责制管理办法》、《床位调配中心管理办法》、护理相关制度、精细化运营有关规章制度等一一下发征求意见，医疗组组织构架、主诊医师的遴选标准得到明确，医疗组数量设置、人员设置、组内人员聘用条件、人数比例、轮换方式等都得以确立。

2016年6月-7月，全院科主任、护士长培训进入冲刺阶段，分组工作正式启动。7月，消化内科、心内科、胸外科、心血管外科四科率先试点主诊医师负责制。8月，医疗组分组工作完成，全院47个科室共设置160个医疗小组和170名医疗组长（主诊医师）。同时，床位调配正式启动（图1）。

图1 2016年全院医疗分组情况汇总

图2 初级阶段改革进程

从医院总床位数和医疗组的数量来看，平均每个医疗组可支配10张床位。人员构成上，一个医疗组配备一个主诊医师，然后由主诊医师组建团队，团队成员包括主治医师、住院医师、实习医生和进修医生，通常4～5人组成一个医疗组。

2016年9月1日，中日医院全院推行主诊医师负责制（图2）。

启动制度建设

主诊医师制的关键制度是明确主诊医师的职责，建立主诊医师的管理体系。

中日医院副院长刘鹏介绍，主诊医师的职责包括医疗、教学、科研工作和医疗质量安全管理。医疗工作主要是为患者实施科学规范的医疗照护，包括明确诊断及治疗方案；与患者沟通，进行知情告知等工作；主持手术（包括术前谈话）等诊疗操作；必要时将本组危重、疑难、重大手术等病例提交科室讨论；决定患者的转科或转院；出院指导；完成复诊、随访等。

其中关键一点是做好查房。中日医院对主诊医师的查房工作作出了明确而严格的规范：主诊医师每天查看患者并及时记录签名（特殊情况可由组内医生代查房）；周末与节假日，主诊医师每两天至少一次查房，主治医师或专培医师每日查房；疑难危重患者入院当天须及时查房并记录；患者病情变化时须及时查房并记录（24小时责任制）；手术患者术后三天内，主诊医师须每天进行查房并记录。

“只有这样才可以充分体现Attending的医疗主体责任，下沉高年资医师的诊疗工作。”刘鹏说。

主诊医师的教学工作包括按要求组织开展各类教学活动，完成各项教学任务；创造良好的教学条件，积极收治满足教学要求的病例、病种；有计划地培养本组师资队伍。

医疗质量安全管理工作包括完成医疗质量和效率指标；接受医院及科室质量与安全管理委员会（小组）的监督与考核；如遇疑难病例，提交科室讨论；如遇超越本人权限的诊疗行为，请其他医师会诊，协助或实施诊断、治疗、必要时转诊。

此外，主诊医师还要负责处理组内发生的医疗投诉、纠纷。对不能解决的问题，上报科室及医院，但必须全程参与，并承担相应责任。根据最新修订的《中日医院医疗纠纷处理办法》，医疗组发生的医疗纠纷赔偿款由医院、责任科室、直接责任人、责任人所在医疗组主诊医师、科室负责人五方按比例分担。

对主诊医师的管理包括主诊医师的准入、日常监管和年度考核。

准入方面，医院成立了主诊医师资格审查委员会，建立了主诊医师遴选标准和遴选流程。根据相关章程，主诊医师在专业技术职称上必须取得本专业副高及以上专业技术资格。如果高年资医生较多，床位较少，组长遴选困难，则由医院拟定基本遴选标准，科室采取公开竞聘的方法开展遴选。如果科室无符合聘任条件的医生，则由科室提出申请，推荐综合能力较强、已聘主治职称以上的医生担任主诊医师（医院授权备案）。在同等条件下，参加过各类教学培训,并取得师资证书者或有教学职称者优先选聘。退休返聘专家不能担任主诊医师，必须入组，由主诊医师全面负责其诊疗工作。此外，选聘时还对主诊医师的工作能力从临床、教学、科研、组织管理、人际沟通等方面作出考量。

日常监管按内、外、中医片区进行，主要形式是医务处牵头对医疗质控进行督察，如病案书写（首页签字、病程记录等）是否规范，是否按要求进行三级查房，是否按诊疗指南、操作规范依法规开展诊疗活动等。刘鹏特别强调，对主诊医师的管理中，严禁代签名行为，发现1次全院通报批评，发现2次诫勉谈话，发现3次取消主诊医师资格。

年度考核、评定则涵盖工作质量、工作效率、工作量、医患纠纷情况、教学工作、科研成绩等（图3）。

从一系列制度建设不难看出，中日医院试图通过对主诊医师的管理从根本上打破原来三级查房制存在的诸多弊端。但要打破经年累月形成的利益格局谈何容易。

明确科主任地位

以往大一统的科室在结构上被分解为数个医疗组，随之而来的便是床位资源控制权、医疗决策权、患者管理权的分化与重组。具体来讲，以前各种权力都集中在科室管理者和少数大专家手中，现在都分配到主诊医师下面。改革进入深层的利益调整和权力重构阶段，阻力越来越大，如何有效克服阻力，考验着决策者的智慧，也考验着制度的合理性和长久性。

刘鹏说，改革前期科主任、高年资医生确实有怀疑、质疑甚至反对。具体来讲，主诊医师制在前期运行中面临六大难题：第一，科主任与医疗组长（主诊医师）的关系问题；第二，医疗组之间的协作问题；第三，新模式下医护之间的配合问题；第四，参与科室公共事务（保健、对口支援等）的积极性问题；第五，人才培养、科研教学、学科发展问题；第六，绩效考核问题。

深入分析就会发现，要解决六大难题，最关键的是要解决好科主任的定位问题。而实际上，中日医院推行主诊医师制重点强调的也是科主任的领导作用。

“科主任如果不参与改革，院长和医务处无法掌握科室的具体情况，怎样设主诊医师、谁当主诊医师都将非常困难。”刘鹏表示，强调科主任的领导地位很有必要。首先，《医疗质量管理办法》规定，科主任是医疗质量第一责任主体。其次，无法入组的人员过多，需要科主任进行协调，使各类人员各司其位。再次，公立医院承担的各种公益性任务需要科室统一调配。最后，传统医疗管理的改革也需要科主任参加。

为保证科主任的领导作用，中日医院对科室主任的定位与职责重新做了设计。定位上，仍旧强调科主任在科室的行政指挥权，尤其是对重大医疗行为的决策指挥权。具体职责包括全面负责科室学科建设规划、人才培养；负责科室行政事务管理和科室医、教、研等协调工作；组织完成各项医院指令性任务；负责科室医疗安全与质量管理，确保科室医疗质量与安全；定期组织疑难、危重病例讨论，指导本科疑难、危重病例诊疗；统一管理各医疗组，做好科室门诊、急诊、病房的排班工作等；监督、检查各主诊医师职责履行情况，如发现主诊医师有重大医疗质量缺陷、医疗安全隐患、不胜任工作时，有权将发现的问题报主诊医师资格审查委员会审议；参与并组织科室绩效分配。

图3 逐步建立主诊医师管理体系

尽管制度上做了不断完善，在2017年的改革中仍有诸多问题有待完善、解决。刘鹏毫不避讳地指出，主诊医师责任心有待提高，成为真正的医疗责任主体尚有距离。大部分的主诊医师仍然依照三级医师查房规定进行查房，医疗工作不能亲力亲为。分组不彻底也是一个难题，部分科室未入组人员较多，主诊制难以实施。经统计，2017年11月未入组医师135人，人员类别包括：退休返聘专家、长期出门诊医师、科主任、专科院总、临床功能检查部门人员等。

绩效分配方面，部分科室二次分配仍然是“平均主义、大锅饭”。科室管理在“多元扁平化”与“集中管理”之间的平衡点难以掌握，床位跨科收治存在阻力，各院区医疗数据对接不同步……

进入2018年后，为了让主诊医师制运行更顺畅，医院对运行模式作出重大调整，包括：医疗工作量以组为单元考核，门诊医师、科主任必须入组；科主任应担任主诊医师（弱化科室管理职责，充分发挥专业技术才能）；医疗组管理与科室疑难危重病例讨论、会诊模式相结合。

2018年1月1日起推进的主诊医师制对医疗组作出进一步划分，全院57个临床科室，共设置263个医疗组，共选聘263位主诊医师，其中内科93位，外科141位，中医29位（图4）。

“未来将更加强调多部门配合，强化指标数据整合，完善日常监管与年度考核工作，进一步推动床位统一调配工作……”如刘鹏所言，主诊医师制建设永远在路上。

图4 2018年全院医疗分组情况汇总

全院床位统一调配

主诊医师制牵一发而动全身，需要诸多配套管理制度协同推进，全院床位统一调配就是其中关键的一项。

传统模式下，床位掌握在各个科室管理者手中，用刘鹏的话说，“科主任副主任兜里头揣着住院证，什么时候自己的患者要住院写个条到住院处办手续就行了。” 这种状况下，床位短缺与浪费并存，患者住院难问题凸显。主诊医师制旨在提高医疗服务效率，为年轻医生提供更多机会，在这样的思路下，打破科室对床位的控制就不可避免。

为协调全院床位，配合主诊医师制更好地实施，中日医院建立了全院床位调配中心。在经过心血管外科、胸外科、心内科、消化内科试运行及全院各科室40余次培训后，2016年8月，床位调配与医疗小组同步全院实施。床位调配中心主任王薇介绍，进行床位调配的目的，是为了提高床位利用效率，优化入院流程，统筹优先收治，促进学科发展。

床位调配的基本原则是全院实行床位统一管理，所有患者的收治均由床位调配中心安排，各部/区域内进行调配收治。床位调配依据“急危重症患者优先、预约主导”的原则，根据患者的诊疗需要安排到合适科室。在本专科病床已满的情况下，根据“专业相近、地缘相邻”及“危重患者专科收治，轻症患者可跨科安排”的要求进行调配。

“打破床位界限后，年轻的主诊医师非常高兴。床位固定的模式下，床位掌握在科主任手中，年轻医生的机会不多。现在只要患者有需求，床位可以在全院范围内调配，年轻医生的实践机会增多了。”王薇说，现在虽然床位仍在具体科室，但本身并不属于科室，所有床位归调配中心统一管理，只要有空床就可以收治患者。

为保证床位调配高效运行，建立床位调配信息系统必不可少。信息系统建立后，全院所有医疗组都被纳入进来，医生在开住院申请单时可根据患者病情选择优先收治、择期收治、专科收治、跨科收治等选项，床位调配中心收到信息后，根据选项合理安排床位。通过信息系统，床位调配中心可随时查看全院床位使用情况，包括每个医疗组的计划入院、计划出院、在院患者和空床情况。

床位统一调配中，难度最大的是跨科收治，为此医院出台《跨科收治管理办法》，对跨科收治的基本原则、跨科收治医疗管理等作出规定。

跨科收治是指在专科病区床位已满的情况下，将专科等床的患者收治在其他有空床的病区。王薇表示，跨科收治遵循“医生跟着患者走”、专业相近地源相邻、轻症患者可跨科安排、危急重症和老年患者原则上不跨科收治的基本原则。也就是说，医生只拥有患者，不固定床位，医生主管的患者可能分散在不同病区，这就要求医生必须多巡查患者，多作记录，及时了解病情变化，多与患者沟通，改善服务质量。

“床位统一调配的方向是，逐步完善以学科病区为主的统筹收治方法。”王薇说。

护理垂直管理

床位统一调配尤其是跨科收治改变了传统的医护合作模式。新的制度下，护理一改过去在固定科室工作的模式，转变为与跨专业团队合作，这意味着本科护士与其他科室医疗组间的合作将大大增强，每位护士可能同时与不同科室的医生联系合作，因此，医护有效沟通十分重要。

同时也意味着同一病房收治不同专科疾病的患者，要求护士掌握多学科疾病的护理和观察能力。护士也不再仅是医疗护理措施的实施者，还是心理问题、健康教育的执行者。

还意味着医护收入核算方式的改变：医护分开核算，按各自的工作指标进行评价考核。收入归集也将发生变化，虽然患者在不同的病区，但医疗收入按医疗组归集，护理收入按患者所住病区归集到该护理单元。

在这样的现实下，护理垂直管理呼之欲出。

“中日医院护理垂直管理是在被动的情况下进行的，在医疗服务模式变革之下，护理传统的管理已经难以适应现实需求。”中日医院党委书记周军指出，跨科收治对护理管理是一个巨大的挑战。此外，主诊医师制后绩效都要落实到每个医疗组，护士在科室大盘子内分配绩效的模式也已经行不通了。

护理垂直管理是以主管院长－护理部－科护士长－护士长为垂直化管理主线，将护理人、财、物与责、权、利相统一的、独立的垂直管理模式。目的是调动护理人员的积极性，提高医院疗资源效率，保障临床护理质量安全，促进护理学科建设发展。“我国护理垂直管理推进缓慢，主要原因是国内医院普遍以部分垂直为主，绩效考核体系滞后，高年护士职业发展缺失，医护间协作不畅。”周军说。

1 刘鹏中日友好医院副院长

2 周军中日友好医院党委书记

中日医院于2016年8月正式推出护理垂直管理，全院各院区2135张床位、1660名护士分为8个大科护理单位、64个护理单元。护理单元不再以科室为依托，而是被打造成相对独立的平台。周军举了一个形象的例子，“护理单元要成为机场，给医疗提供平台，护理和医疗之间的关系就像机场和航空公司之间的关系，机场有很多飞机，但没有一架属于机场。如何搭好平台，为医疗提供服务是一个很大的挑战。”

护理垂直管理的核心是要建立一个责权统一、职责明确、科学高效的体系。同时一定要建立按劳取酬的绩效分配制度、动态管理的岗位制度及学科发展培养制度。其中，绩效分层评价是其中的重中之重。

2016年8月-2017年12月，中日医院实施了一套全新的护理绩效考核系统，主要原则是尊重历史，绩效分配到科室，由护士长开展二次分配。周军表示，这一阶段的改革目标是实现从传统管理到垂直管理的平稳过渡，实现从护理角度对护理工作的评价，避免不同护理单元之间出现大起大落的收入差距。“不足之处是，总的来讲，护理单元进行的二次分配，从工作量的提升及效率的激励方面并没有太大的效果。如何把每个护士的利益体现出来，是下一步要考虑的主要问题。”

从2018年1月开始，护理垂直管理实行了新的绩效分配考核方案，实现以护理操作、护理床日、护理风险、护理效率为核心指标的考核，绩效评价落实到每位护士。如对普通病房护士，护理工作量权重为80%，主要考核护理患者数量、护理级别、CMI体现的科室差异。护理效率权重为20%，主要考核科室护理床日、出院患者数的增幅。绩效发放指标主要依据护士层级、护理岗位数和承担科室公益性工作。方案总体目标是激励多劳多得、优劳优得，提高工作效率。

3 丁晶宏中日友好医院党委副书记、纪委书记

绩效核算入组

“在这样一场大的综合性改革中，我们在寻求一种有效的途径，能够激发全员活力、调动各方积极性。”在中日医院党委副书记、纪委书记丁晶宏看来，绩效改革便是能够实现这一目标的一大利器。

丁晶宏认为，做绩效改革要有三点基础：一是一把手的远见和决心；二是信息系统要有整合的基础和能力；三是各部门要有共识与协同。2016年中日医院成立专门的运营与信息部，旨在实现基于信息化的医疗价值、质量效益和经济成本核算基础上的精细化运营和绩效管理。

绩效改革刚开始就遇到了很大的困境，彼时主诊医师制已然运行，但诊疗数据却无法归集到组和个人，这就导致绩效和核算无法实现按组按人进行。2015年医院建立信息系统时，122万条诊疗数据中有大约73%归集不到个人，造成这种现象的原因包括信息系统问题、内部流程问题、制度安排和管理问题。

为真正实现“精细化核算到个人”的绩效管理目标，中日医院以信息化手段为支撑，整合医院各类业务管理体系，整合财务数据、医疗业务数据以及人事等各类数据，建立高效运营的管理框架，细化工作量计算，最大限度地体现医务人员个人价值，最终实现将绩效精细化核算到每个人。

绩效考核中实施分类考核，逐步建立了医疗、护理、医技、管理、科研五大考核系列，制定各系列系数和岗位系数，通过科室工作风险系数和工作负荷系数，合理拉开绩效差距。各系列除了共性考核之外，结合科室不同特点，有针对性地制定个性化考核。

绩效考核具体实施中，根据考核指标和内容的侧重点不同，将绩效分为工作绩效、运营绩效、管理绩效，制定合理的适用指标，在数据支持下开展考核。考核周期也进一步细化，月绩效、季绩效、年绩效相结合，每个考核周期重点指标明确，如月绩效是以工作绩效为主，逐步加大运营绩效在当中的比重；季度奖则是以运营绩效的各项指标为主，年绩效则是综合的绩效评价。

在工作量核算上，医院实行计件计分制，通过比较医生服务中投入的各类资源要素、成本的高低来计算每次服务的相对值，并结合服务量和服务费用总预算，计算每项诊疗服务项目的医师服务费。其最大的特点是可以细化医师绩效奖金的来源，甚至落实到每一个诊疗项目上。

在成本核算上，从科室成本核算精细到医疗项目成本核算、病种成本核算。通过调查各项目及各病种的成本构成、核算过程及结果，找出各项目及各病种的成本控制点、盈亏平衡点，寻找资源优化途径，引导医生行为，最终实现成本控制。

经过一年多的制度建设和落实，2017年，绩效考核细化到了医疗组和个人，但奖金发放还是给到科室，由科室进行二次分配，这种模式下，大部分科室存在或多或少有意缩小差距的现象，有些科主任甚至把自己的津贴也分了下去。

2018年绩效改革进一步完善，绩效奖金不再分配到科室，也不是分配到个人，而是分配到组，由主诊医师负责分配。这么做并不意味着科室层面完全没有分配权，新的制度要求每个医疗组须拿出30%的份额交到科室，由科主任进行分配，用于科室统筹发展、公益项目、未入组人员绩效等。也就是说，主诊医师可自主分配70%的绩效奖金，至于怎么分，是医疗组的事，医院层面并不过问。而科室层面30%的分配则受医院严格监管。

丁晶宏表示，绩效改革接下来的工作仍将围绕效益、成本、学科三个方面展开，工作机制上仍朝着到组到人、多劳多得、优劳多得的目标努力。“本来是做了一个主诊医师制下的绩效改革，现在发现它特别有好处，对驱动医院管理精细化、倒逼管理信息化起到了极大的推动作用。”