常规MRI结合动态对比增强磁共振成像在宫颈癌分期中的应用价值

谢宗源，谭志斌，王志强，李伟兰，何艳舫，王雅静，李垣婕(华北理工大学附属医院，河北唐山063100)

宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤，发病率居女性恶性肿瘤的第2位，近年来其发病率逐年递增并趋于年轻化[1]。宫颈癌术前准确诊断和分期对选择合理的临床治疗方案具有重要意义。磁共振成像(MRI)具有良好的软组织分辨率，能从解剖学角度清晰地显示宫颈癌的浸润深度及周围组织的受侵情况，已成为宫颈癌诊断及分期的最佳检查方法[2]。动态对比增强磁共振成像(DCE-MRI)具有较高的时间分辨率，既可动态显示肿瘤的解剖形态学特征，又能反映肿瘤组织微血管结构的变化，其逐渐在宫颈癌的诊断、分期方面得到广泛应用[3，4]。本研究分析术前常规MRI、常规MRI结合DCE-MRI检查对宫颈癌分期与术后病理分期的一致性，并探讨DCE-MRI定量参数与宫颈癌术后病理分期的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年1月～2017年12月本院接受常规MRI及DCE-MRI序列检查的宫颈癌患者96例，经病理检查确诊。患者年龄28～73(48.5±9.6)岁，均为原发性宫颈癌，病理分期为Ⅰa期2例、Ⅰb期16例、Ⅱa期18例、Ⅱb期41例、Ⅲa期12例、Ⅲb期6例、Ⅳa期1例；无MRI检查禁忌证且检查前未接受任何治疗。

1.2 检查方法 患者均接受常规MRI扫描及DCE-MRI横断面扫描。采用Siemens Skyra 3.0T 磁共振扫描仪，18通道体部线圈包绕整个盆腔，扫描中心置于耻骨联合上2 cm处。常规MRI扫描：横断面T1WI、横断面T2WI、矢状位T2WI、冠状位T2WI。常规MRI扫描后行DCE-MRI横断面扫描：应用T1 VIBE序列，重复采集35期动态增强图像，从第3期扫描开始用高压注射器以3 mL/s流率静脉注射对比剂钆双胺注射液0.1 mmol/kg，随后注射生理盐水20 mL冲洗管道。采集时间共280 s，之后行横断面、矢状面、冠状面T1WI延迟增强扫描。由2名从事盆腔MRI诊断的医师采用双盲法判读图像，依据2014年版宫颈癌国际妇产科联盟(FIGO)分期标准，分别采用常规MRI及常规MRI结合DCE-MRI阅片进行分期，意见分歧时经讨论后达到共识。DCE-MRI原始图像在西门子MMWP后处理工作站用TISSUE 4D 软件进行后处理，获得DCE-MRI定量参数伪彩图，并测量容量转移常数(Ktrans)、容积分数(Ve)、回流速率常数(Kep)。参照常规T1WI、T2WI图像，在DCE-MRI图像上选取肿瘤实质部分的明显强化区为感兴趣区(ROI)，尽量避开出血、囊变及坏死区等结构，以减少部分容积效应，面积约30 mm2。重复测量3次，取平均值。

2 结果

2.1 患者常规MRI及DCE-MRI检查表现 96例患者常规MRI表现为宫颈部正常、增大、不对称性增厚或软组织肿块影。T1WI表现为等信号70例、稍低信号24例；T2WI表现为等信号18例、稍高信号47例、高信号29例。DCE-MRI扫描后呈轻度强化26例、中度强化43例、明显强化25例。2例病灶过小常规MRI及DCE-MRI检查均未显示，DCE-MRI定量参数取宫颈部最高Ktrans、Ve、Kep值。

2.2 常规MRI检查与病理检查分期结果比较 常规MRI检查对宫颈癌分期准确率为80.2%(77/96)，与病理检查有较好的一致性(Kappa=0.73，P<0.05)。见表1。

表1 常规MRI检查与病理检查分期结果比较(例)

2.3 常规MRI结合DCE-MRI检查与病理检查分期结果比较 常规MRI结合DCE-MRI检查分期准确率为90.6%(87/96)，与病理检查具有高度一致性(Kappa=0.87，P<0.05)。见表2。

表2 常规MRI结合DCE-MRI检查与病理检查分期结果比较(例)

2.4 DCE-MRI定量参数与病理分期的关系 宫颈癌病理分期越高，Ktrans、Ve、Kep值越高(P均<0.05)。见表3。

表3 DCE-MRI定量参数Ktrans、Ve、Kep值与病理分期的关系

3 讨论

宫颈癌患者治疗前早期诊断及正确分期是制定治疗方案及判断预后的重要指标[5，6]。MRI具有较高的软组织分辨率，多角度、多参数成像等优点，能清晰显示宫颈的解剖结构，可准确显示原发肿瘤、周围组织侵犯及淋巴结转移情况。DCE-MRI通过静脉注射对比剂动态观察肿瘤血供情况，能更好地区分肿瘤的边界及与周围组织的关系，可有效地判断宫旁浸润程度。宫颈癌可向上侵犯宫体，向下侵犯阴道。MRI在T1WI上表现为等信号、稍低信号；在T2WI上表现为呈低信号的纤维基质中断及等信号、稍高或高信号的肿块。本研究常规MRI术前分期的准确率为80.2%，常规MRI结合DCE-MRI分期的准确率为90.6%。2例Ⅰa期患者漏诊，在常规MRI及DCE-MRI上均无异常改变。常规MRI将1例Ⅰb期分期为Ⅱa期，原因是肿瘤较大，与阴道穹窿分界不清，在DCE-MRI上表现为增强早期肿瘤明显强化，阴道穹窿可清晰显示，结合DCE-MRI可判断病灶未累及阴道，为Ⅰb期。常规MRI将1例局限于宫颈的Ⅰb期和1例累及阴道的Ⅱa期均过高分期为Ⅱb期，原因是肿块较大对宫旁组织压迫产生水肿，在T2WI上表现为宫颈周缘不规则的高信号，在DCE-MRI表现为肿瘤与宫旁组织边界清晰，宫旁组织无强化，2例均无宫旁浸润。常规MRI将1例无宫旁浸润的Ⅱa期及3例有宫旁浸润的Ⅱb期高估为Ⅲa期，常规MRI均显示阴道下1/3受累，在DCE-MRI表现为阴道下1/3结构完整，仅阴道中上段与肿瘤的强化程度相同，呈早期明显强化。常规MRI显示2例Ⅲa期癌肿与盆壁间的脂肪间隙模糊，与盆壁附着肌组织结构不清而误诊为Ⅲb期，原因是肿瘤周围水肿及存在炎性反应，在DCE-MRI表现为与盆壁附着肌组织未受累。常规MRI显示1例Ⅲb期癌肿与盆壁间的脂肪间隙分界不清，但未达盆壁肌组织而误诊为Ⅲa期，在DCE-MRI表现为在动态增强早期肿瘤盆壁肌组织与肿瘤的强化程度相同，已达盆壁。本研究结果显示，常规MRI结合DCE-MRI检查分期与病理分期的一致性优于常规MRI检查。常规MRI检查中9例过高分期和1例过低分期，在结合DCE-MRI后，均获得准确的分期。这与相关研究[5]结果结论相一致，即DCE-MRI可降低常规MRI检查中的过高分期。有研究结果显示，常规MRI检查诊断准确率为80%、常规MRI结合弥散加权成像及DCE-MRI检查的诊断准确率为95%[3]。

DCE-MRI还可通过药代动力学模型量化分析肿瘤内部对比剂浓度的变化。Ktrans反映单位时间内对比剂从血管进入细胞外血管外间隙(EES)的速率；Ve反映分布在EES中的对比剂容积分数；Kep反映对比剂从EES向血管廓清的速率。DCE-MRI能够定量评估肿瘤组织微循环结构和功能特征，包括血管血流量、密度、通透性及空间分布等[7]。恶性肿瘤的生长依赖于新生血管的生成，相关研究表明宫颈癌的新生微血管密度显著高于周围正常组织，呈分期越高微血管密度越高的趋势[8]。本研究结果显示，随着宫颈癌病理分期程度增加，Ktrans、Ve、Kep值逐渐升高。分析其原因为病理分期越高的宫颈癌，肿瘤侵犯周围组织的程度越深，新生毛血管越多、越不成熟，血管的完整性破坏严重，通透性增加，对比剂较病理分期低的宫颈癌更容易外漏，Ktrans值增大。肿瘤细胞核浆比例增大，细胞外间隙减小，分布在EES中的对比剂容积分数增加，Ve值增大。肿瘤新生毛细血管管壁破坏严重，通透性增加，对比剂从EES向血管廓清的速率增大，Kep值增大 。目前很少有关于宫颈癌DCE-MRI定量参数Ktrans、Ve、Kep值与病理分期的相关研究。张庆等[9]研究发现，Ktrans、Kep值与宫颈癌病理分期具有相关性。

本研究的局限性：①DCE-MRI作为一种新的功能影像学成像方法在宫颈癌的应用较少，无规范的的扫描方法及统一的药代动力学模型。②对宫颈癌MRI分期及选取ROI时易受主观因素的影响，造成MRI分期及所选取ROI不准确。③早期宫颈癌患者症状多不明显，很少行MRI检查，且Ⅰa期患者MRI检查无明显异常，Ⅲ、Ⅳ期多采取放化疗后再予以手术治疗[3，10]，本研究排除了放化疗术后患者，无术前MRI检查为Ⅰa期及Ⅳ期患者，Ⅲ期患者较少，今后还需要更多的资料进一步研究。

DCE-MRI结合常规MRI检查可有效提高宫颈癌术前分期的准确率，DCE-MRI定量参数Ktrans、Ve、Kep值在一定程度上反映了宫颈癌的病理分期，DCE-MRI对临床宫颈癌诊断、分期及治疗方案的选择有指导意义。

参考文献：

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