七氟烷吸入麻醉对老年冠心病患者围术期血流动力学及心肌的影响

林立朋，师敬利，张明东，王疆(兰陵县人民医院，山东兰陵77799；临沂市中医医院)

近年来，随着我国人口老龄化问题的日益加重，我国老年冠心病的发病率正呈逐年上升趋势，目前已成为严重影响老年人健康的疾病之一[1]。老年冠心病患者的心血管系统存在不同程度的衰老退变，其储备能量及代偿调节功能显著降低，从而导致临床麻醉及手术的风险增加；患者围术期易发生心肌缺血及心肌梗死等并发症，进一步影响临床治疗效果及预后[2]。因此，寻找安全、有效的麻醉方式，在维持血流动力学稳定的同时，尽量降低应激反应对患者心血管系统的影响，保证心肌氧供及氧需的平衡显得尤为重要。其中七氟烷由于具有有效维持术中血流动力学稳定以及不良反应较少的优势，近年来开始被广泛应用于临床。本研究对此作了探讨，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年3月～2017年12月兰陵县人民医院收治的老年冠心病患者60例，均接受经皮冠状动脉介入术治疗。患者纳入标准[3]：均符合1979年国际心脏病学会及WHO制定的冠心病相关诊断标准；均经冠状动脉造影检查确诊为冠心病；伴有典型的心机梗死及心绞痛等临床症状或心电图异常；年龄>60岁；临床资料完整；ASA分级均为Ⅲ～Ⅳ级。排除标准：伴严重心力衰竭或心律失常；合并恶性肿瘤。将患者根据随机数字表法均分为观察组与对照组。观察组男17例、女13例，年龄61～82(68.32±6.32)岁，体质量51～80(63.25±8.12)kg，ASA分级为Ⅲ级24例、Ⅳ级6例，心功能分级为Ⅰ级18例、Ⅱ级11例、Ⅲ级1例。对照组男16例、女14例，年龄62～84(68.39±6.41)岁，体质量52～83(63.31±8.17)kg，ASA分级为Ⅲ级25例，Ⅳ级5例，心功能分级为Ⅰ级19例、Ⅱ级10例、Ⅲ级1例。两组临床资料具有可比性。两组均签署知情同意书，研究经兰陵县人民医院伦理委员会批准。

1.2 麻醉方法 两组术前30 min均予以0.5 mg戊乙奎醚肌注。入室后开通外周静脉，并与多功能监测仪连接，对收缩压、舒张压及心率等各项生命体征进行监测。予以面罩吸氧5 min，维持血氧饱和度为98%，随后静脉注射芬太尼4 μg/kg。对照组给予靶控输注丙泊酚2 μg/mL；同时静脉注射顺阿曲库胺0.15 mg/kg；予以气管插管，持续泵入丙泊酚4～6 mg/kg维持麻醉。观察组予以浓度为8%的七氟烷(鲁南贝特制药有限公司)吸入，待呼气末浓度达1.5～2 MAC时，静脉注射顺阿曲库胺0.15 mg/kg，予以气管插管，吸入浓度为0.8%～1.5%的七氟烷维持麻醉。两组均予以机械通气控制呼吸频率为12次/min，潮气量为8～10 mL/kg，并根据患者呼气末二氧化碳水平进行调整。手术结束后采用吸引器将患者口咽部分泌物吸净，待患者呼吸平稳后维持血氧饱和度>96%，并于深麻醉状态下拔管，予以面罩吸氧。按照患者清醒程度及呼吸道通畅情况送入麻醉后恢复室。

1.3 观察指标 ①分别于术前、插管后5 min、切皮后1 h及术后即刻记录两组血流动力学指标，包括收缩压、舒张压及心率，采用MET-PT-9000无创多功能监测仪进行检测。②分别于术前、术后即刻、术后6 h及术后12 h时检测两组心肌损伤指标，包括肌酸激酶(CK-MB)与肌钙蛋白I(cTnI)，分别于上述时间点采集患者静脉血3 mL，以3 000 r/min离心10 min，取上层血清以酶联免疫吸附法进行检测。试剂盒均购自上海酶联科技有限公司。③记录两组术后24 h发生的不良反应，包括恶心、呕吐等。

2 结果

2.1 两组围术期血流动力学指标比较 与术前比较，插管后5 min、切皮后1 h两组收缩压、舒张压及心率均降低(P均<0.05)，其中观察组收缩压与舒张压高于对照组，心率低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 两组围术期血流动力学指标比较

注：与对照组同时点比较，*P<0.05；与同组术前比较，#P<0.05。

2.2 两组围术期心肌损伤指标水平比较 与术前比较，术后6 h、术后12 h两组血清CK-MB与cTnI水平均升高(P均<0.05)，而观察组血清CK-MB与cTnI水平低于对照组(P均<0.05)。见表2。

2.3 两组术后不良反应发生情况比较 观察组术后发生恶心4例、呕吐5例、其他2例，不良反应发生率为36.67%；对照组术后发生恶心1例、呕吐2例，不良反应发生率为10.00%。观察组术后不良反应发生率高于对照组(P<0.05)。

表2 两组围术期血清心肌指标水平对比

注：与对照组同时点比较，*P<0.05；与同组术前比较，#P<0.05。

3 讨论

老年冠心病患者由于受心理负性情绪、手术失血、手术创伤等因素的影响，会导致交感神经-体液调节机制被激活，进一步使得围术期心血管系统负荷增加，极易导致恶性心律失常以及心肌梗死等一系列并发症发生[4]。而合理应用麻醉药物是防止严重并发症发生的最有效途径。其中如何在围术期有效维持患者血流动力学稳定，保证心肌细胞血氧的供需平衡，避免心肌缺血的加重是老年冠心病患者麻醉的重点[5]。丙泊酚与七氟烷均为临床应用较为广泛的麻醉药物，其中丙泊酚具有麻醉诱导起效快、苏醒迅速等优点，然而其作用时间较短，易引发低血压及短暂性呼吸障碍等不良反应；七氟烷具有麻醉诱导以及觉醒平稳、迅速，麻醉深度易调节等优点，且对神经系统以及呼吸系统几无影响。本研究探讨了二者对老年冠心病患者围术期血流动力学及心肌损伤指标的影响。

本研究结果显示两组插管后5 min、切皮后1 h的收缩压、舒张压及心率均低于术前，其中观察组收缩压与舒张压高于对照组，而心率低于对照组，这与祁辅友等[6～8]的研究结果相一致。说明与丙泊酚比较，七氟烷对老年冠心病手术患者的血流动力学指标影响较小，有利于手术过程中维持冠状动脉血流量的稳定。原因可能为丙泊酚对外周血管神经末梢的抑制作用较七氟烷强，导致血管平滑肌对外源性、内源性去甲肾上腺素的反应性降低，外周阻力降低，进一步使得血压波动幅度更加显著。此外，两组术后6、12 h的血清CK-MB与cTnI水平均高于术前，而观察组低于对照组。这表明七氟烷对心肌细胞具有一定的保护作用。原因可能与七氟烷有效增加细胞内的ATP敏感钾通道开放，增加心排出量，降低冠状动脉中性粒细胞黏附等因素有关[9]。另外，观察组术后不良反应发生率高于对照组。这与端木家启等[10,11]的研究结果相似。提示七氟烷应用于老年冠心病手术患者的麻醉，会增加术后不良反应发生的风险。其中主要原因在于丙泊酚相比七氟烷对中枢神经系统的抑制作用更强，可通过对中枢神经催吐化学感受区迷走神经进行直接抑制，或通过对皮层下结构与通路进行调节，进一步达到降低术后恶心、呕吐等并发症的发生的目的[12,13]。

综上所述，七氟烷吸入麻醉，可有效维持老年冠心病患者围术期血流动力学稳定，同时不会对心肌产生严重影响；但术后不良反应发生率较高。因此，在临床工作中应根据患者具体情况予以最为合理的麻醉方案。本研究尚存在样本量少的缺陷，研究结果有一定程度的偏倚。

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