《医学心悟》咳嗽论治浅议

★ 张斯怡 孙晓霞

(天津中医药大学 天津 300193)

《医学心悟》是清代著名医家程国彭所著，详细论述了其毕生临床经验。程国彭,字钟龄,原字山岭,号恒阳子,晚年到当地普明寺修行,法号普明子,天都(今安徽歙县)人, 生卒年月不详,附贡生。少年多病,酷爱医学,经多年刻苦钻研,临证卓有效验,四方求诊者众。对危重病人,只要有一线生机,均极力抢救，每能起死回生[2]。其对咳嗽论治博采众长，颇有新意，试总结议论之。

1 《医学心悟》中对咳嗽病因病机的认识

程国彭对咳嗽的病因病机认识，主要见于《医学心悟·咳嗽》中，散见于“伤寒兼证”“喘”“虚劳”之中。

程师以钟比拟肺，钟非扣不鸣，推演之肺无邪不生变动，肺之变动为咳，故肺非邪不咳。无论外感内伤，于肺皆如扣钟，钟扣有声而致钟鸣。人体的推陈出新，全赖肺的宣发肃降，如此沟通人与天地，完成清浊的周天循环。肺主一身之气，为气之本，更为邪气上达下行必经之通路；肺又为娇脏，若人触冒外邪或邪气内生、脏腑经络气血过盛过衰，都会影响到肺脏气机，引发咳嗽。所以，要想止钟之鸣，唯有去除扣钟之因，而扣钟之因无非风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪自外击之，劳、欲、情、志、饮食、炙爆之火自内攻之。

一言以蔽之，外感内伤使肺气不利，故而生咳。

2 《医学心悟》治咳理论脉络及大法

饶兆熊在《医学心悟》序言中写道，程师私淑张、刘、李、朱四大家，在“咳嗽”一节中也可以看出程师大量吸收了诸家之论。如沿用明·李梴《医学入门·咳嗽》将咳嗽按病因分为外感、内伤两大类；把金·刘河间《素问气宜保命集·咳嗽论》“伤于肺气”和“动于脾湿”之论与《素问·示从容论》、明·赵献可《医贯·咳嗽论》内伤咳嗽主要责之肺、脾、肾三脏之论相结合，将痰、湿、气作为重要的病机及病理产物[4]；非常认同薛己对脾肺关系的观点，认为肺金有火则易引邪，需解表中兼清肺火，肺气虚则腠理不固，需解表中兼补肺气，久咳子行累及母行，则需培土生金，但不可过用寒凉。

程师在论咳时，理法方药紧扣“气机”，调和气机贯穿始终，深得《内经》真味。肺为华盖，一方面护佑他脏不受天气(依《内经》)所伤，一方面更易招致他邪来犯。肺主一身之气，而人之所生全赖气机通流，阴阳调和，故在《内经》中，处处可见对“肺主气”这一功能的认识和强调。如《素问·阴阳应象大论篇第五》“天气通于肺”，再如《素问·六节藏象论篇第九》“肺者，气之本，魄之处也”，又如《素问·五脏生成篇第十》“诸气者皆属于肺”[3]。由此可见，肺之宣发肃降，对于一身之气至关重要。中医之理讲究天人相应，肺气通乎天气，上应于天，故但见上部疾病，如胸闷、咳嗽、气喘、鼻窍不通、头晕痛等均可与肺相合，著名的“病机十九条”中“诸气膹郁皆属于肺”更是将气机不利所产生的诸症与肺直接相关联。

程师强调治咳重在初起得法，初治必须发散，不散则邪不去，但不可过散以防伤肺气，二者都会令咳嗽缠绵难愈。程师欣赏薛立斋“肺有火，则风邪易入，治宜解表兼清肺火；肺气虚，则腠理不固，治宜解表兼补肺气……肺属辛金，生于己土，久咳不已，必须补脾土以生肺金”的论见，但是强调不可久服清火药，骤用数剂苦寒直折之品，即用六味地黄丸佐以白蜜、胡桃滋阴甘润，以补肺阴，润肺燥，如此咳嗽自止。肺金为脾土之子，若脾肺气虚，则可培土生金，母子同治。临床上常以止嗽散轻开门户，给邪以出路，散邪外出，散后肺气虚，再以五味异功散培土生金。对于久咳不愈，又分作两端看：虚中夹邪者，用团鱼丸以理肺气、滋肝血、疏肝气，使气机左右周流通畅；虚损渐成咳嗽不止者，用海藏紫菀散、月华丸。海藏紫菀散功在滋肺阴，理肺气，保肺真顺肺性；月华丸则融保肺平肝于一炉，滋阴降火，消痰祛痰，止咳平喘。

3 《医学心悟》关于咳嗽的分型及方药

程师将以咳嗽为主症的病分为23个证型，以外感、内伤立论，而外感致咳初起病位在肺，肺咳不解，则可移于五脏六腑发为五脏咳、六腑咳，现将23个证型及遣方化裁总结如下(见表 1)。

表1 《医学心悟》中咳嗽分型及方药加减

不难发现，《医学心悟》对咳嗽论治多以止嗽散为基础方加减化裁，在理肺散邪、润肺止咳的基础上，佐以清热滋阴、健脾祛湿、疏肝理气、温阳散寒、活血通络、消食润下、疏风散热之品，诸法并用，攻补兼施。

4 止嗽散方义分析

止嗽散是《医学心悟》中所载的一首治咳名方，成方以来，为众医家所称道。依《医学心悟》中所载，止嗽散在喘、咳嗽、虚劳、伤寒兼见症中均加以使用，咳嗽尤为适用。全方由百部、紫菀、白前、桔梗、甘草、荆芥、陈皮等7味药物组成，君臣佐使列阵严谨，理法方药完备，更可依此多加变化。

程师以“肺为娇脏”立论，创制止嗽散，其方温润和平，不寒不热，启门驱贼，临床

常有效验。如今多化裁用于各类咳嗽，对于过敏性咳嗽、咳嗽变异性哮喘亦有良效。本方适用于治疗外感咳嗽，经服解表宣肺药后咳仍不止的患者。风邪犯肺，肺失清肃，虽经发散，因解表不彻邪未尽去，故仍咽痒咳嗽，此时外邪已去大半，故微有恶风发热。

治法重在理肺止咳，化痰疏表。方中紫菀、百部为君药，味苦，都入肺经，其性温而不热，润而不寒，开泄肺郁，为止咳化痰要药。桔梗苦辛开宣肺气，白前辛甘降气化痰，两者协同，以复肺气宣降，增强君药止咳化痰能力，为臣药。荆芥辛而微温，疏风解表利咽，除在表之余邪；橘红理气化痰，与荆芥俱为佐药。甘草炒用缓急和中，调和诸药，合桔梗、荆芥又有利咽止咳的功效，又可培补中焦，资肺之化源，是为佐使之用。桔梗、白前一宣一降总理肺气宣降，荆芥、紫菀一散一收通调肺气发肃，陈皮、甘草坐镇中宫，斡旋中焦之气，把守四方之门。全方补中有散，攻中有守。补肺之体，顺肺之用，从气机入手，合阴阳之道，临证随变化加减化裁即可，不愧为治咳理肺名方。

5 结语

《医学心悟》对咳嗽论述甚详，一言以蔽之，外感、内伤均可为致咳之因，其病机的关键是气机失调，其治以调气为主，在理肺散邪、润肺止咳的基础上伍以它法。其理法方药体系完备，在继承前人所说的基础上，推陈出新，以气机立法立方，创制了治咳名方止嗽散，无论是书中所体现的治学精神，还是对咳嗽的论治，都可为今人提供借鉴。

[1]程国彭.医学心悟[M].田代华，朱世杰，王长民点校.天津:天津科学技术出版社, 1999.

[2]方向明.《医学心悟》学术思想探讨[J].中医文献杂志, 2007，25(2):21-24.

[3]黄帝内经[M].田代华整理，北京：人民卫生出版社，2012.

[4]张丫丫.咳嗽病的古代文献研究与学术源流探讨[D].北京：北京中医药大学, 2011.