长护保险的理论与实践研究<br/>——以南通、苏州、徐州三市的试点为例

长护保险的理论与实践研究
——以南通、苏州、徐州三市的试点为例

2018-06-22胡大洋阚超杰方能圆

中国医疗保险 2018年4期

胡大洋阚超杰方能圆

（江苏省医疗保险研究会南京210003）

随着人口老龄化程度逐步加深，失能人群日益庞大，我国对长期照护的需求不断增加，建立长期照护保险制度（以下简称长护保险）显得十分迫切。

早在2013年9月，国务院相继发布第35号和第40号文件，前者提出开发适合老年人的保险产品，后者提出开发长期护理商业险。2014年8月，保险“新国十条”提出开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，发展商业性长期护理保险。2015年，党的十八届五中全会进一步强调“探索建立长期护理保险制度，开展长期护理保险试点”，并写入“十三五”规划中。2016年，人社部出台《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号），将包括江苏省南通、苏州在内的15个城市纳入长期照护保险试点城市，正式拉开我国长护保险制度建设的序幕。

上述举措的出台，说明我国分别从社会保险和商业保险两个方面推进长期照护保险体系的建立。

1 长护保险理论研究现状

1.1 长护保险的概念

长期照护保险是为因年老、疾病或伤残而需要长期照顾的被保险人提供照护服务费用补偿的健康保险。这是一种主要负担老年人的专业护理、家庭护理及其他相关服务项目费用支出的新型保险产品。其侧重于提供长期照护保障，有着显著的产品特点。

1.2 长护保险的模式

根据主要筹资来源不同，全球共有三类长期照护保险制度，一是来源于税收的福利模式，以奥地利、丹麦和瑞典等国家为代表；二是来源于个人缴费的长期照护商业保险模式，以美国和法国为代表；三是来源于企业缴费的社会保险模式，以德国、日本、韩国和中国台湾地区为代表(赵曼、韩丽，2015）。

关于中国长护制度的选择，国内学术界已达成共识（吕国营、韩丽，2014）。中国长护制度应采取保险模式而非福利模式，也不是商保模式。商保以盈利最大化为目标，保费相对高昂，覆盖面较窄。社保不追求经济效益，无需核保，采取强制参保方式，覆盖面更广。借鉴国际经验，顺从我国已经实施的五大社会保险，长护保险采用社保模式更符我国实际。

2 长护保险与基本医疗保险的区别及衔接

两者都属于社会保险，都涉及费用补偿，但有区别。长护保险是对参保人因伤残、慢性病等导致生活无法自理而发生的生活照料护理费用进行经济补偿。基本医疗保险补偿的是参保人的疾病治疗费用。并且长护保险是长期、连续的医疗照护和慢性病管理，以维持和改善机体功能、提高生命质量、维护生命尊严为目的。可见，两者的时限、地点和目标均不同。

长护保险与医疗保险的衔接有着较好的可行性。首先，随着社会发展，人们消费能力逐步增强。失能人员照护服务的消费意识和消费需求相应提高。其次，人社部门在基本医疗保险的经办、管理中已累积了丰富的经验。另外，长护保险的筹资机制可由个人、单位及政府共同负担，可充分利用个人账户的沉淀资金。最后，可充分整合社区卫生服务中心、基层医院的卫生资源，拓展社区功能，提供失能照护服务，逐渐建立以家庭为重点、社区为依托和专业照护机构为支持的照护服务体系。随着全科医学的发展，全科医生数量增加，也为老年照护服务提供了人力资源。以江苏省为例，截至2016年底，全省建成护理型养老床位15.8万张，占养老机构床位总数的35.1%；建成老年护理院98家，为全国最多。

3 江苏省长护保险的实践探索

3.1 总体概况

江苏省是开展长护保险工作最早的地区之一。南通和苏州两市作为国家试点城市，分别于2015年10月和2017年6月出台文件实施长护保险。徐州市于2017年5月出台《基本照护保险实施细则》《服务机构管理办法》。

以下从五大方面比较分析南通、苏州、徐州三市的政策设计。

表1 三市保障人群和统筹层次

表2 三市筹资标准和筹资结构

3.1.1 保障人群和统筹层次

从保障人群来看，南通、苏州和徐州保障人群类似，都是城镇职工医疗保险和居民医疗保险参保人员。从统筹层次来看，苏州市没有市区范围的限制（见表1）。

3.1.2 筹资标准和构成

三市的筹资方式相同，均由个人缴费、政府补助和医保统筹基金组成。筹资标准大体为居民人均可支配收入的0.3%~0.35%（见表2）。

3.1.3 保障内容

三个城市的保障内容类似，均将长期照护保险与医疗、工伤、生育等社会保险加以区分，与其它社会保险有明确的责任界限（见表3）。

3.1.4 付费方式、待遇水平

南通市按床日定额支付，不同的机构待遇水平不同；苏州市按床日包干管理，按评估等级、护理服务形式来确定结算标准；徐州市明确各“服务包”的项目清单、服务标准、服务规范及基金支付标准（见表4）。

表3 三市保障内容（包括待遇享受条件、排除标准）

表4 三市付费方式和待遇水平、结算标准

3.1.5人员的资格条件、认定程序

南通参照Barthel量表将失能人员分为重度（40分以下）、中度（40-50分），采取预先筛选模式。徐州依据《老年人能力评估》为标准，经办机构收到申请材料，进行材料审核，由2名以上（含2名）专家进行现场鉴定、走访调查，60日内作出鉴定结论，公示7天，若有异议，可进行复核鉴定。两市评价主体均为劳动能力鉴定相关机构。

3.2 南通的特点与优势

南通市作为江苏省最早试点长护保险的城市，经过两年多的实践，积累了许多经验、形成了很多优势，其模式值得进一步研究。

3.2.1 独立险种设计

长期照护保险制度设计的定位在于建立新的独立的社会保险制度，解决失能人员的长期照护，以提高其生活质量为目的。长护保险管理和运行机制运用医疗保险的现有框架，但并不依附于基本医疗保险，与基本医保相对独立、相互衔接。

3.2.2 全民保障覆盖

全民覆盖主要体现在三个方面。（1）参保对象的全覆盖：参加职工基本医疗保险和居民基本医疗保险的参保者；（2）城乡一体化推进：南通2010年已经实现了医保的一体化，长护保险仍然坚持这项原则；（3）重度失能人员全覆盖：重度失能人员为优先保障对象。

3.2.3 多元筹资渠道

筹资坚持政府责任和社会统筹共济，但也强调个人的社会责任，关注基金的可持续发展。基金主要来源于政府补助、医保统筹基金、个人缴纳和福利公益金四部分。

3.2.4 多样服务内容

既包括医疗护理和生活照料等实物支付，也包括以现金支付鼓励居家护理，鼓励亲情互助。

3.2.5 标准化的支付待遇，定额化的结算方式

（1）低起点，逐步推进。按照现行规定，协议护理机构按每人每天36元，协议养老机构按每人每天25元，协议机构居家按每人每月1200元。对于符合条件的保障对象来说，从三种服务方式中任选一种，符合照护保险低点低、逐步推进的实施原则。

（2）满足多样化需求，结算方式简单易行。根据南通市老年人口特点，提供多种形式的照护服务，既包括医疗护理和生活照料等实物给付，也鼓励亲友互助，推动居家护理方式，也有现金给付方式。采用按床日定额结算，这种方式便于控制风险。传统的按项目付费方式下，由于基本医疗保险药品目录和医用材料目录内产品种类繁多，稽核难度大，不利于风险控制，采用按床日定额支付，操作简便。

(3)政策认知度高，具有可持续性。按项目付费方式，老百姓难以知道哪些项目是合理的，容易产生诱导需求。按床日定额结算，每天的费用固定，避免了其它不合理的消费，容易控制入住机构的总预算，政策认知度高，可增加保险续费的依从性和利用的可持续性。

3.2.6 社会化经办管理

政府通过购买服务方式引入第三方参与经办服务，探索委托有资质的第三方参与经办，提高基金使用效率和工作效能。应该实行“运行风险共担，保险事务共办，管理费率固定，年度考核退出”的第三方经办模式，加强对第三方经办的管理、建立评定审核机制，监督各环节，确保基金安全。

3.3 推广南通模式可能遇到的问题

3.3.1 各地区缺少科学可操作的等级评估标准

目前各地失能（失智）等级评定标准、相应的护理等级标准、相应的长护保险支付标准等均不统一，不利于各地长护保险的实施。

3.3.2 严重缺少专业的护理人员

以南京为例，2014年南京常住人口800多万，护士只有2万多人，许多医院护士临床工作压力已经非常大，很难再有精力上门为老人服务。根据最近一次对淮安、常州、盐城、南京、南通、徐州、泰州、苏州、宿迁9个城市的11家开展长期照护的医养结合型养老院（护理院）的数据调查，护理人员平均年龄54岁，最大的72岁，50%以上是小学以下文化程度，最高工资为4200元，最低工资为1300元，大部分没有经过专门的培训，而且护理人员流动性较大。

3.3.3 部分地方财政困难，又抵制长护保险，积极性不高

各地区长护资金来源不同，但明确政府责任，加大政府投入是必不可少的。同时在一些地区医保基金收不抵支也将影响长护保险的推广实施。

3.3.4 试点地区都是全民参保，受益面小，制度的可持续性差

就当前试点情况来看，长护保险采取的是社会保险的做法，全面参保筹集基金。但长护保险目前主要的保障对象是失能人员，因此受益人的比例很低，并不能满足众多的需求，政策的可持续性值得探究。