支付方式改革推动医疗机构转变运行机制的作用和条件分析

顾雪非 向国春 刘小青 李婷婷 徐 楠

（1国家卫生计生委卫生发展研究中心 北京 100191；2南方医科大学卫生管理学院 广州 510515；3天津财经大学经济学院 天津 300222）

1 新形势下支付方式改革的意义

在健康中国战略和深化医改的新形势下，2017年，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号，以下简称《指导意见》），提出的改革指导思想除了“激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力”，还包括“引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展”。文件精神是对我国基本医疗保障制度已实现全民覆盖、医保基金支付成为医疗机构收入主要来源的基本背景的及时回应，医保制度设计将会对医疗卫生资源配置产生巨大影响。医保支付制度对家庭医生签约、慢病管理、健康管理的支持，预示我国医疗保险制度的功能已经突破了传统保险的范畴，延伸到健康管理领域，使医疗保障逐步向“健康保障”过渡。

对于医疗机构而言，支付方式改革的意义是深远的。通过微观层面支付标准的明确，中观层面支付方式的改革，宏观层面总额预算付费的实施，全面系统的医保支付方式改革所预期改变的，不仅仅是遏制医疗费用快速增长的问题，还是提升医疗服务“价值”的问题，更是优化医疗资源配置、使医疗机构的运行真正服务于健康目标的问题。在“三医联动”的共识下，医保支付方式改革是医疗和医药改革的催化剂。

图1 支付方式改革对医院运行机制的影响机理

2 支付方式改革对医疗机构运行机制的影响分析

2.1 支付方式影响医疗机构运行机制的基本原理

医保支付方式主要有按项目付费（Fee for service,FFS）、按人头付费、按病种付费（包括DRGs）、按床日付费、总额预算付费等[1]，其中按项目付费，在付费机制上表现为“先消费，后买单”；后者则都属于总额预算付费，在付费机制上表现为“先付费，后消费”。国际范围内，支付方式改革的基本趋势是将按项目付费转变为总额预算付费支付方式，然而，单一预付制支付方式并不是完美的，也会存在不良的激励结果。因此，在我国提倡复合型支付方式，在国外也出现了辅助性的支付方式以保证总额预算付费实现预期的控费提质效果，如基于医疗事件的支付方式（episode-based payment）、绩效付费（Pay for performance,P4P）、附加支付（add-on payment）、基于人群付费（population-based payment）[2]等等，反映了支付方式改革越来越注重医疗服务对健康水平的贡献，而非局限于当期疾病治疗的效果。

对于医疗机构，总额预算付费与其他付费方式相比，主要通过改变成本和收益的关系来对医疗机构形成相应激励（见图1）。

按项目付费使得医疗机构的收入总额直接与所提供医疗服务的数量和价格相关，在既定价格下，提供医疗服务的数量越多，医疗机构所获得医保支付越多，进而收益越大。一般而言，医疗质量会因医疗机构临床操作不受费用限制而得到一定程度地有效保证（当然，过多医疗服务的提供，不一定能保证较高的医疗质量）。由于信息不对称，患者的医疗需求更多依赖医疗机构，而医疗机构提供服务的费用及患者可能面临的经济风险多由医疗保险（即第三方付费者）承担；在“自己点菜，他人结账”的模式下，患者对费用和经济风险的警惕性降低，医疗机构获得了增加医疗服务量的激励，即所谓的“供方诱导需求（supplier-induce demand）”。因此，按服务项目付费简单易行，但缺点也十分明显，即难以控制成本。在医疗服务供给不足的情况下，按项目付费有利于鼓励医疗机构积极提供服务，发展新业务。历史上，按项目付费曾经对提高我国医疗服务供给能力发挥了重要作用；但近些年在医疗服务价格扭曲，公立医院实行差额补偿的情况下，医疗机构为维持正常运转，大处方、大检查等过度医疗现象普遍存在，也是按项目付费的一个负面作用。

总额预算付费意在对按项目付费弊端进行纠正，对各种服务项目的“打包”预付，将一定时期内医保支付给医疗机构的费用按照一定标准固定化，使得医疗机构的收益不随提供医疗服务数量的增长而增长，而是随总成本的降低而增加。因此，在预先设定的支付标准下，医疗机构必须有效控制成本，减少不必要的服务才能获取合理收益。总额预算付费切断了医疗服务提供者的收入与服务量、治疗疾病种类及其复杂程度之间的联系，因而赋予管理者更大的资金分配自由，激励医疗机构有效使用资源、控制成本。按人头付费切断了支付费用与医疗服务数量之间的联系，并将费用责任转向了医生[3]，因此也被认为可以激励医疗服务提供者提高效率。按病种付费主要激励医疗机构控制每个病种的费用，促使医疗机构为了提高竞争力而提高医疗质量。

2.2 支付方式改革影响医疗机构运行机制的途径

随着医改的深入推进，我国医疗机构的主要收入由医疗收入和药品收入转变为医疗收入，两者所占的比例发生了很大变化。从医疗服务筹资来源看，转变为医保支付和患者个人付费，其中医保部分所占的比例越来越大[4]。因此，医保对医疗服务的支付将成为医疗机构收入的最重要来源。支付方式作为发挥医保基础性作用的核心机制，就是通过不同支付方式所产生的直接或者间接激励，与其他政策和临床路径等技术支持一起共同作用，影响医务人员的行为，促进医疗卫生机构内部管理制度改革并提高效率[5]。最终实现医疗卫生服务购买方、提供方和参保人员三方共赢（见图2）。

图2 支付方式改革的预期和非预期结果

如果从宏观层面说，不同的机制会影响卫生领域的资源配置效率和技术效率[6]的话，那么从微观层面讲，不同支付方式的设置也会影响一个医疗机构内部的技术效率和资源配置效率。而支付方式改革对医疗机构技术效率的影响主要通过改变医疗机构和医生的行为来实现，对医疗机构内部资源配置效率的影响主要通过改变医疗机构运营管理模式来实现。

2.2.1 激励医疗机构关注医疗质量

有研究发现，我国医疗服务供给者的行为模式是“收益极大化”[6]。从按项目付费向总额预算付费的改革，传达给医疗机构的直接信息是控制医疗费用。在“收益极大化”假设成立的条件下，医疗机构首选的措施是控制成本，以最大限度实现高收益，而这正好为单一总额预算付费弊端的产生创造了前提：在DRG付费方式下，医院可能倾向于将病人转移至支付标准偏高的 DRG组，而对于确实高风险的病人则不纳入临床路径[7]。在总额预算付费下，在期末余额不足时，医疗机构可能会挑选病人，或推诿重患，而更倾向于收治自费病人。这些行为都不利于整体医疗质量的提升，也有碍健康目标的实现。而目前和将来我国采用的复合型支付方式，以及以按绩效付费和基于风险调整的新型支付方式的组合，将激励医疗机构不仅着重于控制医疗费用，还应关注医疗质量的提升；不仅关注医疗服务项目数量的减少以降低成本，还应关注单位服务量所产生的健康结果。

2.2.2 引导医生关注医疗价值

作为医疗服务的主要行为人，医生对于医疗机构总体医疗服务质量有着直接的贡献。然而，医生作为医疗机构的雇员，按照委托—代理理论，二者之间存在信息不对称，因而医生与医疗机构存在着不完全一致的利益诉求。因此，即便支付制度解决了医院逐利的动机，却没有解决医生的动机，也可能带来不良的激励结果。在我国，由于医生非正式收入的普遍存在，对医疗机构的补偿机制与医生的收入之间可能存在矛盾，对医院“结余归己”的激励机制可能并未促使医生合理提供服务，从而使支付方式改革的效果大打折扣[5]。所以，我国复合型支付方式组合的实施将透过医院管理延伸至医生，激励医生关注医疗价值，即提供适宜技术、适量服务，保证质量，更多围绕患者疾病的改善和健康状态的可持续。只有以此作为医生收入的主要依据，医疗机构的技术效率才能真正提高，支付方式改革的实质意义也才得以达成。

2.2.3 促使医疗机构优化管理模式

医疗机构优化管理模式的核心是实现机构内部的资源配置效率。支付方式改革要激励医疗机构既关注医疗费用控制，又关注医疗质量提升，客观上要求医疗机构在服务项目配置、资本配置、医院与医生收入分配三个方面实现优化。

在服务项目配置方面，总额预算付费下医保支付标准与疾病分组、打包方式及大小等因素关联，而与住院期间的实际花费无关，激励医疗机构必须通过优化流程，删减不必要的服务项目，如尽量用常规检查项目代替大型设备检查，缩短住院床日，实现控制医疗费用的目的。同时，药品零差率和支付方式改革后，药品不但不能带来收入反而变成了医院的成本，医疗机构将更有动力追求购买廉价质优药，从原来的“多开贵药”转变为“少开贵药”，进而提高医疗机构的净收益[8]。

在资本配置方面，打包付费的实施，势必导致有些科室由“赚钱”科室变成“成本”科室，医疗机构的人员构成将在医疗机构逐步出现分流，院区、科室、设备、床位等将面临逐步调整，进而提高医疗机构的运行效率。在一个区域的医疗服务体系内，支付方式改革也将促使医疗机构与其他医疗机构分工协作，提高整体服务效率，应对更高的费用风险。如按人头付费或区域内总额预付，将促使医疗机构合理配置资本，与其他各级各类医疗机构逐步形成一个连续、整合的医疗服务体系。

在医院和医生收入分配方面，支付方式改革要实现健康目标，必须保证与医生激励机制有效协同，只有实现医疗机构和医生的“激励相容”，才能真正转变公立医院的运行机制[9]。因此，改革和完善医生的薪酬制度，使支付方式的激励机制传导至医生，也是医疗机构优化管理模式的重要内容。

3 支付方式改革有效推动医疗机构运行机制的基础条件

支付方式改革具有很强的系统性，要有效激励医疗机构转变运行机制，与健康中国战略目标相符合，并不是一蹴而就的，还需要一些基础条件。

3.1 医院具备自主管理分配权

支付方式改革要有效发挥作用，要求医疗机构拥有相当的自主权，包括绩效分配权、人事权、内部科室设置权、采购权等，这些微观层面的自主经营管理权，也是现代医院管理制度的特征之一。比如，总额预算付费下医院需追求成本最小化，而成本最小化所产生的绩效结果，必须要反映到薪酬分配制度中，才能完成对医疗机构和医生激励的一致性，实现“激励相容”。

3.2 多重机制协同推进

从长远来看，以疾病治疗为中心的筹资和支付体系效率低下，不可持续；而提升健康水平并缩减人群间的差异，才是医改的终极目标[10]。支付方式改革推动医疗机构转变运行机制，必须聚焦健康理念，协同推进各种机制，为医疗机构将治理重点从单纯控费向质量提升转变创造条件：第一，支付方式改革与医生薪酬制度改革保持协同，实现医疗机构与医生的“激励相容”；第二，控医疗服务供方与控需方保持协同，引导患者合理就医和形成健康的生活方式；第三，住院部门与门诊部门的支付方式改革进程协同，消除医疗机构的风险转移行为；第四，不同层级医疗机构间业务开展加强协同，向城乡居民提供连续性、个性化、覆盖全生命周期的健康服务。

3.3 多元支付方式组合指向“价值”

支付制度改革的大趋势是以服务量为基础转向关注“价值”，即效率、质量、健康结果、患者体验等，这与健康问题已经成为国际性关切，以及支付方式改革本身在国内外受到广泛关注紧密相连。越来越多的国家认识到，在全球医疗费用快速上涨的背景下，只关注如何控制费用的问题显然不能根本解决问题，还应该关注国民的健康需求是否真正得到满足。

事实上，有关支付方式改革的探索远未结束，随着健康理念的广泛传播和深刻解读，支付方式改革越来越注重医疗服务对健康水平的贡献，而非局限于当期疾病治疗的效果。如附加支付方式鼓励医疗机构（或医务人员）合作，可为我国建立整合型医疗服务体系提供思路；基于医疗事件的支付方式，例如整合了某种疾病急性期和康复期阶段，可有利于提高我国慢性病患者的医疗体验和探索治疗效果的路径；而基于人群的付费（有风险调整，不同于按人头付费）则将一定社区范围内的人口健康作为激励的重要目的，可为我们宏观层面把握地区居民的健康状况、评估医疗机构的医疗服务价值提供帮助。

对于我国的支付方式改革，如果在原有的复合型支付方式改革探索中，加入以上新型支付方式的运用，可能更有利于引导我国医疗机构在职能定位、运行机制和服务导向上的转变。

3.4 规范完善的技术做基础

支付方式改革推进医疗机构运行机制的转变，支付方式本身必须有得以实施的技术支撑。例如，费率（支付标准）的制定尤为关键，它的科学合理决定了改革的成败。而推行按病种付费，需要加快制定医疗服务项目技术规范，实现全国范围内医疗服务项目名称和内涵的统一。要逐步统一疾病分类编码、手术与操作编码系统，明确病历及病案首页书写规范，制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准。对医疗服务的监测、医疗质量的评价都需要技术标准，同时也需要有强大的信息系统支撑。

3.5 其他配套条件

应尽快建立健全基层首诊制、分级诊疗制和双向转诊机制，通过合理的制度安排来促进各医疗机构之间的分工协作，并形成一个连续、整合的医疗服务体系。

医保经办机构还要加大对医疗质量的监管，将医保费用支付与医疗质量、服务效率和患者满意度等要素挂钩的做法值得借鉴[11]。如台湾地区全民健保在实施总额预算后，注重医疗服务审查、品质监控及医疗品质资讯公开等，以鼓励医院提高医疗品质，并通过行政监控、经济激励等多重措施，保障医疗质量也取得良好的效果[12]。

[1]常文虎.医疗服务支付方式的选择和管理[M].北京：人民卫生出版社，2011.

[2]OECD.Better Ways to Pay for Health Care,OECD Health Policy Studies,OECD Publishing,Paris[EB/OL].http://dx.doi.org/10.1787/9789264258211-en.2016.

[3]Allard M,Jelovac I,Léger P.Treatment and referral decisions under different physician payment mechanisms[J].Journal of Health Economics 30,2011: 880-893.

[4]顾雪非,向国春,李婷婷,毛正中.新医改对农村医疗机构补偿机制的影响[J].卫生经济研究,2013,(05):14-17.

[5]顾雪非,向国春,李婷婷,周晓爽,毛正中.农村医疗机构补偿机制转变对供方的影响[J].卫生经济研究,2013,(05):18-22.

[6]毛正中,顾雪非,向国春,李婷婷,周晓爽.我国农村基层医疗卫生机构的补偿问题[J].卫生经济研究,2012(05): 50-52.

[7]吕军,王颖,孙梅,励晓红,苌凤水,高解春,汤善健,郝模.彻底扭转医疗机构扭曲的补偿机制:“总额预算+按服务单元付费”组合支付方式预期效果之二[J].中国卫生资源,2011,14(01):23-24.

[8]王峦,荆丽梅,梁鸿,娄继权,崔欣.医保支付方式影响医疗机构经济运行的机理探讨[J].中国卫生经济,2013,32(05):39-42.

[9]顾雪非.把正向激励传导给医生[N].健康报,2017-08-07(005).

[10]顾雪非.从“医疗保障”向“健康保障”转型[N].人民日报,2016-08-19(005).

[11]Roland M，Guthrie B，Thomé D C.Primary Medical Care in the United Kingdom[J].The Journal of the American Board of Family Medicine,2012,25(Suppl1): s6-s11.

[12]王超群，顾雪非.台湾地区全民健康保险总额预算制度：运行机制及启示[J].中国卫生政策研究，2014,7(3):49-57.

随着我国进入全民医保时代，参保人群占医院服务对象的比例越来越高直至全部，包括政府预算尤其医保补偿在内的公共筹资逐步占到医院成本补偿的主要部分，医保支付即将或者已经成为医院补偿的主要来源。相应地，医疗费用控制的最佳路径选择取向，理应针对医疗服务供方来构建与实施，才可能取得显著成效。各国卫生改革已充分认识到这个问题，从供方采取具有成本抑制导向的支付制度改革，并把供方支付制度改革作为引领医疗改革的关键政策。医保支付制度改革的目的，在于构建适宜的激励和约束机制，促使医院或医生自行调整医疗服务行为，从而达到医疗成本控制的目的。因此，医保支付制度改革意在重塑医疗资源配置机制，以医保支付为主导，将医疗资源配置引向符合基本医保制度保障方向，这是全民医保体制下必然会发生的改变，而全民医保为重塑医疗资源配置机制奠定了基础，关键是如何发挥医保购买服务这一核心利益机制的作用。