腹腔内出血≥600 mL输卵管妊娠53例报道

冯志娟，段学颖，冯岩岩，叶大风

（北京市海淀医院妇产科，北京大学第三医院海淀院区，北京 100080）

异位妊娠是早期妊娠母体死亡的主要原因，95%以上异位妊娠位于输卵管定义为输卵管妊娠（tubal pregnancy，TP），腹腔内出血是异位妊娠的主要死亡和致病原因，因此早期诊断和处理TP是改善异位妊娠预后的途径。由于妊娠试验和彩色多普勒阴式超声的广泛应用，在发达国家多数TP可在破裂前诊断，即早期诊断。但发展中国家，TP仍是早期妊娠主要死亡和致病原因，本文报道腹腔内出血≥600 mL输卵管妊娠的临床流行病学特征，以为寻找提高TP早期诊断能力减少大腹腔内出血量TP的发生提供依据。

1 材料与方法

回顾性分析本院妇科2011年1月～2014年10月住院手术探查发现腹腔内出血≥600 ml输卵管妊娠病例共53例，复习病历档案，登记临床病理参数包括是否京籍、婚姻、流产史、入院时情况、血HCG值、阴式超声、术中腹腔内出血量、手术方式等，统计同期本院妇科收住院出院诊断为异位妊娠和输卵管妊娠的病例数和手术治疗病例数。

统计方法采用行列表卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。采用SPSS 13.0统计软件完成数据统计。

2 结 果

2.1 多量腹腔内出血TP发生比例

2011年1月～2014年10月我院因住院治疗出院诊断TP共431例，其中手术治疗207例，手术探查发现腹腔内出血≥600 mL共53例，多量腹腔内出血TP发生率占住院TP的12.3%，占手术治疗TP的26.4%。

2.2 一般临床特征

53例腹腔内出血TP年龄分布17～42岁；其中94.3%（50/53）为非京籍妇女；有工作49.0（26/53）状况，无工作51.0（27/53）；已婚56.6%（30/53），未婚41.5%（22/53），离异1例；已生育37.7%（20/53），未生育62.3%（33/53），45.3%（24/53）有人工流产史，其中11例为未生育，首次妊娠即为TP的39.6%（21/53）；60.4%（32/53）病例未避孕，采用避孕套18.8%（10/53），服用紧急避孕药13.2%（7/53），使用宫内节育器5.7%（3/53），1例绝育。在可统计的TP高危因素中，TP史、不孕史和剖宫产史各占3.8%（2/53），盆腔炎史1.9%（1/53）。

2.3 临床特征

100%（53/53）均有腹痛，其中98.1%（52/53）有停经史，停经天数32-79天，84.9%（ 45/53）有阴道流血，1例无停经和阴道流血而以下腹痛就诊；住院前就诊史26.4%（14/53），其中外院就诊18.9%（10/53），本院就诊7.6%（4/53）；以入院时休克指数≥1为标准，出现血液动力学改变41.5%（22/53）；查体移动性浊音可疑13.2%（7/53）、阳性49.1%（26/53）。

2.4 手术探查和病理结果

94.4%（50/53）病例行急诊手术，腹腔镜手术32.0%（16/50），1例腹腔镜转开腹归入开腹组，原因是置镜完毕后突发血液动力学改变。开腹手术68.0%（34/50）。

表1 腹腔内出血量与手术及血HCG值关系

3 讨 论

3.1 腹腔内出血TP的临床特征

近20年已积累关于EP流行病学、危险因素和诊断不少信息，但是仍有许多需要进一步探讨的问题。在发达国家，关注点已从早期诊断和更好接触到服务转移到进一步生育功能保留、妇女对治疗的个体意愿和费用考虑上。由于超声技术和HCG试验进步，TP诊断更容易。发达国家有建立国家或协会水平的循证处理指南，多数TP可在破裂前获得诊断，但在发展中国家TP仍对母体有潜在生命危险。发现腹腔内多量出血TP病人特征为：（1）多数为流动人口、未生育和未避孕者；（2）除1例以腹痛为首发症状外，所有病例在出现腹痛前均有阴道流血和/或停经；（3）术前仅34例进行阴式超声检查，17例经腹腔和后穹窿穿刺诊断；（4）有部分病例就诊时出现血液动力学改变，开腹手术和输卵管切除手术率高，多数病人进行输血；（5）腹腔内出血量与开腹手术率、保留输卵管率和破裂发生有关；（6）腹腔内出血量与血hCG值有关，但低血hCG也可导致腹腔内出血；（7）除破裂外，流产也是导致腹腔内出血原因。

3.2 腹腔内出血TP的预防

腹腔内出血是TP致死和致病的主要原因，腹腔内出血有不同原因、临床表现和转归。TP破裂是腹腔内出血的主要原因，对预示TP破裂因素探索可改善TP不良转归。我们对腹腔内出血≥600 mLTP回顾性病例分析发现这组病例开腹手术率高，保留输卵管手术率低，近90%病例需要输血，虽然，无死亡和治疗相关并发症，但是，其仍是TP主要致病因素。已有一些研究探索预示TP破裂的因素，包括超声发现、血HCG值等，但是未能发现理想的预防TP破裂的方法。从我们这组病例发现多量腹腔内出血TP发生在非计划生育人群中多，部分病例有高危因素，几乎所有病例均有停经和/或阴道流血，其中少数病例有就诊史，提示通过健康教育提高具有高危因素和出现相关症状患者接近健康服务，可能有益改善TP早期诊断。腹腔内出血TP仍不少见，其仍是TP致病的主要原因，TP腹腔内出血可由于TP或流产导致，目前未能定义预示因素，通过健康教育、提高服务质量可减少TP发生和致病，需要提示适合国情的TP早期诊断临床路径。

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