胎儿胼胝体发育不全的MRI诊断

叶芷君， 宁刚， 李学胜

产前诊断胎儿的神经系统发育异常中，胼胝体发育不全(agenesis of corpus calosum，ACC)是一种十分常见的神经系统发育异常。在胎儿胼胝体发育过程中，可以发生胼胝体缺如、胼胝体部分缺如或伴有其他神经系统发育畸形的改变。超声作为产前诊断的最常用手段，通常很难直接的观察到胼胝体，而常常需要通过脑室扩大或显示不清的透明隔来辅助诊断胼胝体发育不全[1-2]。虽然国内已经越来越多的将MRI应用于胎儿神经系统的产前检查，但如何系统有效的观察以及判断胼胝体发育不全和伴发的神经系统病变还有待研究。笔者回顾性分析了64例ACC胎儿的胼胝体改变以及伴发的神经系统畸形，初步探讨了MRI诊断ACC的方法及价值。

材料与方法

自2014年4月-2016年5月，经临床或产前超声疑似为中枢神经系统发育异常，于我院行胎儿头部MRI检查者1163例，诊断为ACC共64例胎儿。孕妇年龄19～41岁，中位数年龄27岁；孕周23+1～38+1周，中位数孕周29周。所有病例均在出生后随访。

采用Philips Achieva Nova Dual 1.5T双梯度超导磁共振仪。扫描采用大视野相控体部线圈。孕妇采取仰卧位或左侧卧位，足先进；扫描时嘱受检者平静呼吸。主要参数：三维容积内插快速T1WI序列THRIVE (视野290 mm，TR 4.5 ms，TE 2.1 ms)，单次激发快速自旋回波序列SSTSE (视野300 mm，TR 1300 ms，TE 100 ms)，平衡式稳态自由进动序列B-TFE (视野300 mm，TR 5.3 ms，TE 2.7 ms)。扫描层厚3～4 mm，层间隔0 mm。SSTSE与B-TFE均行行轴面、冠状面和矢状面扫描。图像的定量分析包括轴位上侧脑室直径的测量和相邻侧脑室旁脑实质的厚度。定性分析包括侧脑室的形态，胎儿大脑信号的变化，胼胝体形态是否完整，以及是否伴发其他神经系统异常。

结 果

在诊断为ACC的64例胎儿中，胼胝体完全缺如者有49例，胼胝体部分缺如者15例(表1)；其中胼胝体压部缺如者5例，胼胝体体部后份合并压部缺如者7例，胼胝体体部、压部及嘴部缺如(仅膝部可见)者3例。

表1 胎儿胼胝体缺如的部分及伴发畸形

所有的ACC均伴有侧脑室形态异常、后角变钝或饱满，体部平行分离或第三脑室上移，且能发生侧脑室不同程度的扩大。64例ACC中8例不伴有脑室扩大，56例ACC伴有侧脑室扩大，其中轻度侧脑室扩大者34例，中度侧脑室扩大者15例，重度侧脑室扩大者7例。

完全型ACC的49例胎儿中，侧脑室轻度扩大者27例，中度扩大者14例，重度扩大者5例，不扩大者3例；部分型ACC的15例胎儿中，侧脑室轻度扩大者7例，中度扩大者1例，重度扩大者2例，不扩大者5例。4例表现为后颅窝池增宽(>10mm)。

64例ACC胎儿中，伴小脑蚓部发育不良者7例，伴中线部位蛛网膜囊肿者6例，伴半球间裂囊肿者5例，伴半球间裂脂肪瘤者2例(图1)，伴小脑发育不全者1例，伴脑室内出血者1例，伴神经元移行障碍者1例(图2)，伴颅后窝囊性占位者1例，伴脑膜膨出及小脑蚓部发育不者1例，伴室管膜下囊肿者1例，伴chiari畸形者1例。

顺产13例，引产51例。顺产13例中，患儿年龄范围10+月～2岁5+月，出生后行头部磁共振显示结果与产前磁共振结果一致(图3)，并且由经验丰富的儿科医生判断其生长发育情况，其中12例没有明显生长发育落后或延迟，1例运动发育稍落后于正常年龄范围；12例生长发育正常患儿中有1例患有食管裂孔疝。

引产51例中，伴发其他神经系统畸形者27例，不伴发其他神经系统畸形的胎儿24例中，重度侧脑室扩大者2例，中度侧脑室扩大者10例，轻度侧脑室扩大者9例；胼胝体完全缺如者19例，胼胝体部分缺如者2例，侧脑室不扩大中胼胝体完全缺如者1例，胼胝体部分缺如者2例。

讨 论

1.胼胝体发育不全的胚胎发育过程、临床表现及预后

胼胝体作为连接左右两侧大脑半球最大的连合纤维，由2亿到8亿个神经纤维构成[3]。DTI纤维示踪技术表明，胼胝体是由两部分分别发育而成，腹侧由膝部和体部构成，连接额叶；背侧由胼胝体压部和所附的海马连合构成，连接顶叶和穹窿[4]。胼胝体早在胚胎时期就开始发育，孕12周时胼胝体纤维跨过中线，首先形成膝部，随后形成体部和压部，最后形成嘴部，整个过程到孕20周完成[5-7]。因此当观察到20周以后的胎儿(通常行MRI的胎儿在20～22周以后[8])胼胝体膝部未发育时，它的整个胼胝体都是缺如的；或胼胝体体部部分缺如者，它的压部和嘴部也应当是缺如的。观察胼胝体时，应特别注意胼胝有无嘴部，从而判断胼胝体发育的完整性。

胼胝体发育不全的发生率可以达到活胎的0.02%[9]。胼胝体发育不全的病因复杂，包括染色体异常、基因突变、宫内感染、酒精和环境因素等。如AMPD2基因突变可以造成胼胝体完全缺如[10]。研究表明患ACC的胎儿大脑与正常胎儿相比显示了全脑的连接网络结构的改变，证明在胎儿大脑发育的早期，异常病理途径就已经在大多数脑白质内存在[11]。但是这些基因基础的改变很难在早期被检测，形态学检查作为影像学检查的一个重要方面，可以为临床提供有效的信息。患ACC的患儿认知功能的变化非常多，包括完全正常的病例到重度认知障碍，可以表现为学习障碍、发育迟缓或精神疾病。研究表明ACC的患儿与自闭症患儿具有显著的一致性[12]。认知障碍的严重程度常和伴发的其它畸形相关。MRI能够直观的的发现胼胝体发育不全的类型和其伴发的畸形。本文顺产的13例患儿中，出生后行头部磁共振显示结果与产前磁共振结果均一致，显示了MRI的高度一致性。

图1 孕33+6周。a) T1WI轴面，中线部位大脑半球间可见类圆形长T1异常信号影(箭)； b) 双侧侧脑室前后角平行分离，大脑半球间类圆形长T2异常信号影，考虑脂肪瘤(箭)； c) 正中矢状面，胼胝体未见显示，大脑内侧面的脑沟脑回呈放射状排列(箭)。 图2 孕35+6周。a) 双侧侧脑室体部平行、分离及扩大，皮质增厚，脑沟浅，脑回宽大，考虑神经元移行障碍； b) 正中矢状面，胼胝体压部及嘴部未见显示(箭)，为部分性胼胝体发育不全； c) 双侧侧脑室前后角平行分离。

2.胼胝体发育不全的影像学检查表现

ACC在矢状面、冠状面及轴面上均可以表现为胼胝体不显示或部分不显示，而观察胼胝体较好的体位为正中矢状面及冠状面，可以直接观察到胼胝体的全貌，同时利用间接征象，如：透明隔腔变窄或消失、扣带回及扣带沟消失、正中矢状面上大脑内侧面的脑沟脑回呈放射状排列、脑室增大或形态异常等作出明确判断。除了胼胝体完全缺如，胼胝体部分缺如的患儿也可以直观的观察到缺如的部位，如压部、体部或嘴部。本文中有15例胼胝体部分缺如的患儿，均明确诊断出缺如的部位以及伴发的畸形。

3.胼胝体发育不全与侧脑室扩大的关系

侧脑室一侧或双侧测量直径超过10mm称为侧脑室扩大；10～15mm为轻度侧脑室扩大，>15mm且侧脑室旁脑实质>3mm者为中度侧脑室扩大，>15mm且侧脑室旁脑实质<3mm者为重度侧脑室扩大[13]。64例ACC中56例ACC伴有侧脑室扩大，其中轻度侧脑室扩大者34例，中度侧脑室扩大者15例，重度侧脑室扩大者7例。当胎儿表现为中或重度的侧脑室扩大时，提示胎儿的预后可能较轻度侧脑室扩大差，因此应行羊水穿刺确认染色体核型有无异常，定期随访MRI和超声，以判断是否终止妊娠[14]。

胼胝体组成了侧脑室的顶壁，因此胼胝体发育不全会引起侧脑室形态的改变，大多数ACC造成侧脑室扩大。本文中所有的病例都有侧脑室形态异常，而仅有8例没有发生侧脑室扩大。这8例ACC中，有4例表现为小脑蚓部发育不良，由于第四脑室与后颅窝相通，或因小脑蚓部体积减小而造成第四脑室增宽，从而影响脑室系统的引流，造成侧脑室不扩大。一些个案报道也表明伴有小脑蚓部发育不良的ACC侧脑室没有扩大。还有3例没有伴发其它的神经系统畸形，1例有后颅窝池增宽，直径约1.1cm。因此胼胝体发育不全不一定会造成侧脑室的扩大。

图3 患儿10+月，胼胝体缺如。a) DTI成像冠状面未见双侧大脑半球间有神经纤维连接； b) DTI成像矢状面未见胼胝体区域有神经纤维形成； c) T2WI正中矢状面胼胝体未见显示； d) 胎儿时期，孕24+2w，胼胝体缺如，双侧侧脑室体部平行、分离。

4．磁共振诊断胼胝体发育不全的优势

虽然产前超声是胎儿神经系统检查的首选方法，但超声仅对早期妊娠的神经系统显示较好，而早期神经系统的发育并不完善。中晚期由于胎位或颅骨骨化等原因，通常难以直观的显示胼胝体[15]，研究表明MRI能更好的显示胎儿脑组织的发育情况和伴有的其它畸形[16]。超声医师通常利用一些间接征象，如侧脑室的扩大、透明隔腔的变窄等来提示胼胝体的发育异常。而MRI不受胎位和孕期影响，能直观的显示出胼胝体是否缺如以及缺如的部位，同时还能直观的显示出伴有的其他神经系统畸形。因此，当产前超声提示一些异常征象，如侧脑室增宽、透明隔腔变窄，或有其他神经系统畸形导致胼胝体显示不清或怀疑有ACC时，使用MRI对这类胎儿进行检查，以便能直观的观察到胎儿是否患有ACC,以及胼胝体缺如的具体情况，或其它神经系统的畸形。

当胎儿发生ACC时，伴有其他的神经系统发育畸形的比例很大，称为复杂性ACC。本文中复杂性ACC占比为44%，甚至有一些研究表明复杂性ACC较单纯性ACC的比例更高[ 17-18]。本研究发现最常见的是小脑蚓部发育不良，包括小脑蚓部体积变小，小脑原裂变浅等，其次是蛛网膜囊肿，尤其好发于脑中线部位。复杂性ACC的预后不及单纯性的ACC[19]，因此，鉴别是单纯性的ACC还是复杂性的对于临床决定非常重要。

MRI作为胼胝体发育不全的直观明确的诊断指标，对于临床具有重要的参考价值，但是当MRI诊断为ACC时，是否终止妊娠需要参考多种综合因素，包括但不限于伴发的其它畸形、随访的超声结果和染色体核型分析等。但是目前临床上还缺乏一个客观统一的指标来分析产妇继续妊娠的安全性。

总之，胎儿MRI可以明确诊断ACC及其类型，是否伴发颅内其他畸形，对于胎儿胼胝体发育不全产前诊断及预后评价具有重要价值。

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