益生菌制品对血脂水平干预疗效的Meta分析

王 力，朱智明，沈雅庭，刘彦波，方志荣

中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)[1]指出，目前我国成人血脂异常总体患病率高达40.4%。以低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)或血清总胆固醇(total cholesterol,TC)升高为特点的血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease,ASCVD)的重要危险因素，降低LDL-C及TC水平可显著减少ASCVD的发病及死亡危险[2]。其他类型的血脂异常，如甘油三酯(triglyceride,TG)增高或高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)降低与ASCVD发病危险的升高也存在一定的关联[3-5]。目前从血脂异常入手的ASCVD一级预防措施主要包括改变生活方式和药物调脂治疗，选择合适的干预措施时需要从药物的安全性、患者的个体依从性、经济承受能力等多角度考虑。

随着国际微生物组计划的推进，肠道菌群失调与肥胖及相关代谢性疾病如血脂异常、非酒精性脂肪肝、2型糖尿病、高尿酸血症、高血压等的密切联系日益受到人们的重视[6]。与此同时，益生菌制品包括发酵酸奶、肠道微生态制剂等作为调节肠道微生态的有效手段，在调控血脂方面表现出令人瞩目的效果，有望成为预防代谢相关疾病发生发展的新的干预措施[7]。作者就目前针对益生菌制品对人类血脂水平进行调控干预的研究结果进行Meta分析，旨在为血脂异常的预防和治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、EMBASE、中国期刊全文数据库、万方数据库、中文科技期刊全文数据库等，检索内容为国内外应用益生菌制品如发酵酸奶、肠道微生态制剂等对人体血脂水平进行临床干预研究，检索文献的发表截止时间为2016年12月。中文检索关键词为高脂血症、益生菌、肠道微生态制剂、乳酸杆菌、双歧杆菌、肠球菌、链球菌、酵母菌、芽孢杆菌、酪酸梭菌、普拉梭菌。英文检索采用主题词与相应的关键词相结合的方法，检索词条为Hyperlipidemias、Probiotics、Lactobacillus、Bifidobacterium、Streptococcus、Saccharomyces、Enterococcus、Bacillus、Clostridiumbutyricum、Saccharomycesboulardii、Faecalibacteriumprausnitzii。文献类型限定为随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)和前瞻性临床对照试验研究(controlled clinical trial,CCT)。由2名统计学专业人员按纳入标准进行文献筛选并交叉核对。筛选流程如下：首先阅读文题，如符合纳入标准，则进一步阅读摘要，对摘要符合纳入标准者，再继续阅读全文，符合纳入标准后纳入。若2名评价者意见不一致，则咨询第三方协助判断。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①纳入对象为全年龄段的健康个体或高脂血症患者；②使用发酵酸奶、肠道微生态制剂作为降低血脂的主要干预措施；③已公开发表的RCT和CCT，且性别、年龄、体重等一般情况具有可比性；④疗效评价指标选用TC、LDL-C、HDL-C和TG等。

1.2.2 排除标准 ①纳入对象为肝病、肾功能衰竭、甲状腺功能减退等疾病引起的继发性血脂升高；②使用除发酵酸奶、肠道微生态制剂以外的食品或药品作为主要的血脂干预措施，如他汀类、贝特类调脂药物；③资料不全、统计指标不明确或者失访的病例；④综述、病例报道、动物实验等非临床研究文献；⑤重复发表的文献和未公开发表的文献。

1.3 数据提取 ①文献基本信息：第一作者姓名，发表年份，所在国家和地区；②研究对象基本情况：试验组与对照组的样本量、平均年龄、男女比例、平均体重指数(body mass index,BMI)；③干预方式：试验组及对照组干预措施、给药时间及数量、剂型、菌种及数量等；④研究方法及文献质量：是否采用对照方法、随机化方式、盲法、改良Jadad评分；⑤评价指标：试验组及对照组的血清平均TC、LDL-C、HDL-C和TG等水平。

1.4 文献质量评价 改良Jadad量表(0～7分)是由Baares等[8]在Jadad量表[9]的基础上进一步完善而来，评价项目包括随机序列的产生(2分)，随机化隐藏(2分)，盲法(2分)，退出与失访(1分)。其中，评分0～3分视为低质量临床试验，4～7分视为高质量临床试验。本研究对纳入文献采用改良Jadad量表进行质量评价，筛选4～7分的文献作为入选必要条件。

2 结果

2.1 入选文献一般情况 经过文献检索发现中英文相关文献198篇，经逐步审查标题、摘要、全文及文献质量评价，最终纳入18篇文献，均为RCT研究(图1)，改良Jadad量表评分4分的文献9篇，5分的文献4篇，6分的文献5篇。纳入的研究基本情况见表1。

图1 文献筛选流程

2.2 Meta分析

2.2.1 2组血清TC变化值差异 入选的18篇文献中均选取了血清TC作为研究目标统计量，其中包含40组对照研究，涉及受试者1 980人(试验组1 029人，安慰剂组951人)。各纳入研究间存在统计学异质性(χ2=81.54,P<0.000 01,I2=52%)，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示试验组与安慰剂组TC差值为-0.2 mmol/L(95%CI：-0.28～-0.12 mmol/L;P<0.000 01)，提示试验组较安慰剂组降TC效果更为明显(图2)。

2.2.2 2组血清LDL-C变化值差异 共有15篇入选文献(33个对照研究)包含血清LDL-C变化值，涉及受试者1 755人(试验组913人，安慰剂组842人)。各纳入研究间存在一定统计学异质性(χ2=49.52,P=0.02,I2=35%)，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示试验组与安慰剂组LDL-C差值为-0.19 mmol/L(95%CI：-0.26～-0.13 mmol/L;P<0.000 01)，提示试验组较安慰剂组降LDL-C效果更为明显(图3)。

2.2.3 2组血清HDL-C及TG变化值差异 共有16篇入选文献(36个对照研究)包含血清HDL-C和TG变化值，涉及受试者1 796人(试验组934人，安慰剂组862人)。各纳入研究间无明显统计学异质性(HDL-C:χ2=35.94,P=0.42,I2=3%;TG:χ2=41.67,P=0.2,I2=16%)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示试验组与安慰剂组HDL-C差值为0.01 mmol/L(95%CI：-0.01～0.03 mmol/L;P=0.37)，TG差值为-0.02 mmol/L(95%CI：-0.07～0.04 mmol/L;P=0.51)，提示2组对血清HDL-C及TG干预效应比较差异无统计学意义。

2.2.4 亚组分析 从受试者人种、试验前血脂水平、试验前BMI、干预时间、干预措施等角度对试验组及安慰剂组血清TC、LDL-C变化值差异进行亚组分析(表2，表3)。结果显示，试验组东亚人种经益生菌干预后血清TC、LDL-C下降与安慰剂组比较差异无统计学意义(P=0.15；P=0.13)，试验组高加索人种血清TC、LDL-C，其他人种血清TC下降程度较安慰剂组明显(P<0.05)。试验前血脂水平较高的受试者经益生菌干预后血清TC及LDL-C下降较正常血脂受试者下降程度更为明显[MD=-0.34(-0.46,-0.22),P<0.000 01；MD=-0.25(-0.38,-0.11),P=0.000 3]。试验前BMI在25～29.9 kg/m2范围内的受试者血清TC及LDL-C下降程度较BMI<25和BMI≥30的受试者下降程度更为明显[MD=-0.44(-0.62,-0.25),P<0.000 01；MD=-0.29(-0.48,-0.09),P=0.004]。试验干预时间≤4周时试验组血清TC、LDL-C下降与安慰剂组比较差异无统计学意义(P=0.2；P=0.09),4～8周时试验组血清TC下降较安慰剂组更为明显[MD=-0.31(-0.43,-0.19),P<0.000 01]，但试验组LDL-C下降程度在4～8周与≥8周时基本一致。采用肠道微生态制剂如益生菌活菌胶囊、片剂等剂型进行干预时试验组血清TC及LDL-C下降程度较发酵酸奶干预时更为明显[MD=-0.30(-0.46,-0.14),P=0.000 2;MD=-0.23(-0.38,-0.09),P=0.001]。

2.2.5 偏倚分析 从血清TC、LDL-C的漏斗图看，纳入的研究分布不完全对称，提示存在一定偏倚，主要考虑为发表偏倚。

表1 纳入Meta分析的18项研究一般资料情况

注：安慰剂酸奶(placebo yogurt,PY)，即通过化学法合成的酸奶，不含有益生菌；安慰剂药片(placebo pill,PP)；安慰剂胶囊(placebo capsule,PC)；菌落形成单位(colony-forming units,CFU)

图2 试验组与安慰剂组血清TC变化值的森林图

图3 试验组与安慰剂组血清LDL-C变化值的森林图

表2 试验组与安慰剂组血清TC变化值差异亚组分析

表3 试验组与安慰剂组血清LDL-C变化值差异亚组分析

3 讨论

20世纪70年代，Mann[28]通过观察有长期饮用发酵酸奶习惯的非洲Maasai人和美国人，发现其体内的血清胆固醇水平较其他人群低，指出肠道益生菌的潜在降血脂功能，由此引发了国内外相关领域科学家的关注。近年来，众多的研究证实双歧杆菌属[29]、乳杆菌属[29-30]、肠球菌属[31]等的益生菌可有效调节实验动物及人类血脂水平，但缺乏大样本、多中心RCT临床试验结果进一步证实。Agerholm-Larsen等[32]将服用Gaio酸奶(含有1株粪肠球菌和2株嗜热链球菌的酸奶产品)后人群血脂改变进行Meta分析，结果发现，该益生菌发酵酸奶有降低胆固醇的功效。Guo等[33]从不同菌株的角度对益生菌制品降血脂功效进行Meta分析，得出了类似的结果，但并没有进一步分析降血脂效应的有关因素，包括受试者的特点、服用益生菌的时间、益生菌的剂型等。将上述因素进行混杂分析容易导致最终结果出现偏倚。

本研究纳入的18篇RCT研究，涉及亚洲、美洲、非洲、大洋洲等多个地区，包含血脂正常的健康人群和高脂血症患者935名受试者，经Meta分析后得出如下几方面结果:①在血脂指标方面，长期饮用发酵酸奶或服用益生菌制剂的试验组平均TC比安慰剂组低0.2 mmol/L(95%CI：-0.28～-0.12 mmol/L;P<0.000 01)，平均LDL-C比安慰剂组低0.19 mmol/L(95%CI：-0.26～-0.13 mmol/L;P<0.000 01)，2组HDL-C及TG比较差异无统计学意义(P>0.05)，而目前针对血脂异常的心血管危险评估主要依据LDL-C或TC水平来进行分层，两者也是预防ASCVD的首要干预靶点[1]，提示益生菌对血脂的干预具有重要的临床意义。②对益生菌制品降血脂效应的有关因素进行亚组分析。从人种角度来看，东亚人种获益不如高加索人种及其他人种，考虑与该亚组纳入研究较少(3个)易产生偏倚有关。从受试者试验前血脂水平来看，高脂血症患者获益优于正常血脂健康人，考虑与高脂血症患者基线水平高，数据下降空间较大有关。从受试者试验前体重来看，BMI指数在25～29.9 kg/m2的超重人群获益最大，该组人群多伴有血脂异常、向心性肥胖、胰岛素抵抗等代谢综合征表现，肠道菌群紊乱发生率高，长期补充益生菌有利于肠道微生态平衡的恢复及代谢相关指标的改善[6,34]；然而BMI指数超过30 kg/m2的肥胖人群获益不如体重正常及超重人群，考虑纳入研究较少(3个)易产生偏倚有关。从益生菌干预时间来看，小于4周干预期的受试人群获益显著劣于4周以上干预期的受试人群，考虑到单次的益生菌补充相对于人体肠道的整个菌群数量而言是微不足道的，因此益生菌作用于受试者肠道菌群进而产生明显降脂效果需要一定的干预时间，且说明长期补充益生菌对于受试者是安全可靠的。从干预措施来看，接受肠道微生态制剂干预的受试者获益稍大，考虑到肠道微生态制剂多为干粉胶囊或片剂，而发酵酸奶属于牛奶制品，含有一定的动物脂肪及糖分，相对于肠道微生态制剂而言增加了受试者能量及脂肪摄入。③结合Meta分析的结果及益生菌制剂本身的药用价值，一方面可以考虑将益生菌制剂作为辅助干预手段应用于患有血脂异常同时伴有炎症性肠病、肠易激综合征、非酒精性脂肪肝、代谢性疾病等的患者[35]，在长期服用他汀类或贝特类药物的基础上加用肠道微生态制剂，通过改善肠道微环境进而促进病情的恢复；另一方面，可将益生菌制剂作为保健预防药物用于ASCVD低危人群或健康人群，有效降低远期心脑血管疾病发生率。

本研究尚存在一些不足之处：①虽纳入18篇RCT研究文献，但缺乏多中心、大样本研究，进行亚组分析时部分组别研究及样本量不足，易出现偏倚；②血清TC及LDL-C的漏斗图提示纳入的研究分布不完全对称，存在发表偏倚风险；③部分文献的亚组因素交代不清晰导致亚组分析时部分研究数据脱漏，如部分文献未提及受试者的人种，导致该项研究数据被舍弃，导致选择偏倚的发生。

综上所述，本研究结果表明发酵酸奶及肠道微生态制剂对血脂异常及健康人群的血清TC及LDL-C水平具有一定的下调干预作用，有望应用于血脂异常患者的ASCVD一级及二级预防，但其确切功效仍需长期的大样本、多中心的RCT加以验证。

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