MSCT在肾细胞癌诊断中的应用探讨

侯俊 丁长青　罗慧　王宗磊

[摘要] 目的 探讨多排螺旋CT（MSCT）在肾细胞癌诊断中的应用价值。 方法 回顾性分析2013年10月～2017年3月在我院行MSCT检查并经手术病理证实的43例肾癌患者资料，重点分析其MSCT平扫及多期增强特征。结果 本组均为单发病灶，其中肿瘤位于左肾21例、右肾22例，肿瘤呈圆形或类圆形29例，不规则形14例。直径：1.5～14.3 cm，平均（4.7±1.6）cm。CT平扫表现为肾实质混杂密度或等密度占位病变，瘤体与肾实质分界不清，CT增强多呈速升速降型。 结论 MSCT尤其是增强可对肾细胞癌作出诊断，值得应用。

[关键词] 肾细胞癌；多排螺旋CT；增强扫描；诊断

[中图分类号] R692 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）10-0116-05

Application of MSCT in diagnosis of renal cell carcinoma

HOU Jun1 DING Changqing2 LUO Hui2 WANG Zonglei1

1.Department of Urology， Fengxian People's Hospital in Jiangsu Province， Fengxian 221700，China；2.Department of Imaging， Fengxian People's Hospital in Jiangsu Province， Fengxian 221700，China

[Abstract] Objective To investigate the value of multi-slice spiral CT （MSCT） in the diagnosis of renal cell carcinoma. Methods From October 2013 to March 2017 in our hospital，43 patients with renal cell carcinoma confirmed by MSCT were enrolled.The data especially the characteristics of plan scan in MSCT and its multi-phase enhancement were analyzed emphatically. Results All were unilateral lesion，which located in the left kidney in 21 cases and located in the right kidney in 22 cases. The tumors were round or oval in 29 cases and irregular in 14 cases ranging from 1.5 cm to 14.3 cm，average（4.7±1.6）cm in diameter. CT scan showed renal parenchymal lesion with mixed density or isodensity with unclear boundarie. Mostly enhanced CT presented as rapidly increasing initially and decreasing rapidly. Conclusion MSCT， especially its enhanced scan can diagnose renal cell carcinoma， so which is worthy of application.

[Key words] Renal carcinoma； Multi-slice spiral CT； Enhanced scan；Diagnosis

腎细胞癌（renal cell carcinoma，RCC）为成人肾脏最为常见的恶性肿瘤，其起源于泌尿小管上皮系统，以50～70岁的男性最为多见。本症早期多无明显的临床症状、发现时多较晚，成为预后较差的主要原因。随着多排螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）的渐趋普及，其快速成像、多期增强扫描及其多层面后处理的优势，优于传统的彩超及静脉肾盂造影，在肾癌诊断及鉴别诊断中具有重要价值[1]。本文现回顾性分析我院收治的43例RCC患者资料，重点分析其MSCT平扫及多期增强特征，并复习相关文献，以期提高认识。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2013年10月～2017年3月在我院行MSCT检查，并经手术病理证实的43例RCC患者中，男30例，女13例，年龄42～81岁，平均（67.26±2.71）岁。入院时主要表现：腰肋三角区不适30例，血尿36例，腹部扪及肿块4例，5例无自觉症状，为彩超或CT体检发现。纳入标准：入组病例均在本院行MSCT检查、并经本院或外院手术病理证实为肾细胞癌。排除标准：严重凝血功能障碍等手术及麻醉禁忌证的患者；有既往肾脏手术史者；资料不全、未经手术病理证实者；严重心肝肾等重要脏器功能障碍、肾脏创伤及伴精神疾病患者；患者及其家属拒绝公开相关资料者。本组诊治均获得院伦理学委员会许可及患者本人的知情同意。影像学随访6个月～4年。

1.2 CT检查及评价方法

应用飞利浦Prospeed16排或64排螺旋CT成像设备，仰卧位，自膈顶至肾下极连续扫描。主要扫描参数：120 kV，250 mA，螺距1.0，层厚为5 mm。增强CT（contrast enhanced CT，CECT）使用碘海醇（国药准字H20000593）100 mL，以专用高压注射器4.0 mL/s的注射流率经肘静脉注射，行自动阈值触发三期（皮质髓质期，cortico-medullary phase，CMP；实质期，ephrographic phase，NP；肾盂期pyelographic phase，PP）增强扫描。在专用工作站上进行薄层后处理及多层面重建，调整合适的窗宽、窗位摄片观察，重点记录肾脏外形有无异常，肿瘤形态大小密度（采用薄层图像上<0.6 cm2多重小区域兴趣区进行测量并取均数）及各期强化特征、血管及肾脏周围有无侵犯或转移及随访变化等。

1.3 肿瘤分期

采取2010年美国癌症联合会（AJCC）TNM分期为标准[2]：T1 期肿瘤局限性肾脏且最大径≤7 cm；T2 期肿瘤局限性肾脏，最大径>7≤10 cm为T2a期，最大径>10 cm为T2b期；T3期肿瘤未超出Gerota 筋膜，其中T3a直接侵犯肾静脉及分支或肾周脂肪，T3b 侵犯膈下下腔静脉，T3c侵犯膈上下腔静脉或侵犯下腔静脉壁；T4 期肿瘤超出Gerota 包膜（包括侵及同侧肾上腺）；N1 单侧局部淋巴结转移；M1为远处转移。

2结果

本组均为单发病灶，其中肿瘤位于左肾21例、右肾22例。肿瘤位于肾上极者17例、位于肾下极者11例、位于肾中极近肾窦处9例、占据肾大部者6例。肿瘤呈圆形（n=11）或类圆形（n=18）29例，不规则形或分叶状（n=14）14例。直径：1.5～14.3 cm，平均（4.7±1.6）cm。CT平扫表现为患肾局灶性或弥漫性增大，肾实质混杂密度（n=39）或等密度（n=4，主要见于直径<4 cm小病灶，其中2例呈外突性结节）占位病变，瘤体与肾实质分界不清（图1），CECT多呈速升速降型（图2～4）。CMP可显示肿瘤血供及肾动脉分支有无受侵及癌栓形成，NP可见静脉有否受压及癌栓形成，PP可显示肾盂、输尿管受压、受侵情况。

本组术后病理亚型中透明细胞癌34例，乳头状肾细胞癌7例，低度恶性潜能的多房囊性肾肿1例，肾嫌色细胞癌1例；术前CT肿瘤分期，其中T1N0M0 23例，T2N0M0 10例（T2a 7例，T2b 3例），T3期7例（T3aN1M0 4例，T3aN0M1 1例，T3bN0M0 1例，T3bN1M0 1例），T4N1M0 3例。本组术前CT肿瘤分期与肿瘤病理符合率为95.3%（41/43）。

影像学随访表现：随访6个月～4年，死亡6例（死亡原因为脑梗死2例，胸腹部及脊柱多发转移1例，心衰1例，肺部感染1例，病因不明1例），余存活患者患侧腹腔转移（图5）4例，肺部及脊柱等骨转移各转移2例。

3讨论

根据2016年WHO对2004年肾肿瘤分类系统的重新修订，将肾细胞癌分为透明RCC、低度恶性潜能的多房囊性肾肿（既往的多房囊性肾癌）、乳头状RCC（Papillary renal cell carcinoma，P-RCC）、遗传性平滑肌瘤病肾癌综合征相关性肾癌、肾嫌色细胞癌、集合管癌、肾髓质癌、MiT家族易位性肾癌、SDH缺陷相关性肾癌、粘液样小管状和梭形细胞癌、管状囊性肾癌、获得性囊性肾疾病相关性肾癌、肾透明细胞乳头状癌及未分类的肾细胞癌等[3]。其中以透明RCC最为多见，本组该亚型占79%。

肾癌因瘤体位置深而隐蔽、临床症状隐匿，单凭临床确诊困难。MSCT快速无创、分辨率高，常用于肾脏肿瘤性病变的诊断。MSCT平扫时，与肾实质密度相比，肿瘤多为略低于或等高密度，较大者多见更低密度的液化坏死区，少数可伴钙化[1]，偶可发生自发性肾出血（可为肾实质或包膜下）[4]。大多数肾脏病变表现为有边界的肾实质肿块，少部分表现为间质浸润[5]。透明RCC起源于肾近曲小管，无正常的肾单位，实性成分為富含血管的纤维间质，其肿瘤血管基膜多不完整，造影剂易于进入。CT增强时，注射流率越快（宜≥4.0 mL/s），达峰值时间越短，峰值越高，而肾实质期，对比剂已经肾小球进入亨氏襻，此时瘤灶强化值进一步降低，密度差异明显，呈“快进快出”的特点。MSCT多期扫描尤其是皮髓交界早期扫描，可很好反映透明细胞肾癌的强化特点，提高术前诊断率，为肾癌的分期及治疗方案的制定提供支持[2]。

利用各期肾癌峰值出现时相、绝对增强值、病灶强化百分比等动态增强CT参数，可协助进一步的病理分型。有研究表明，透明RCC 强化峰值出现于皮质期，CT绝对增强值、病灶强化百分比均较其他类型为高；乳头状RCC及嫌色RCC的CT峰值出现于实质期，而排泄期嫌色RCC绝对增强值高于乳头状RCC[6]。透明细胞RCC显示比其他RCC亚型更强烈的对比度增强，最可靠的参数是CMP中基于主动脉的校正CT值及对比度增强值[7]。有作者应用CECT对肾细胞癌（RCC）不同病理亚型的CT增强值与微血管结构的相关性研究，结果提示微血管密度与肿瘤CT值、肿瘤与皮质的比值、肿瘤与髓质的差异呈正相关，与肿瘤与主动脉的CT值比值或肿瘤与髓质的CT值比值无相关性。透明的细胞RCC中微血管的密度和面积明显高于乳头状肾细胞癌，囊肿型RCC中微血管密度明显高于无囊型RCC。该组研究者认为，增强CT的定量和半定量参数可能对肿瘤血管系统有一定的指示作用，并作为RCC生物学行为的指标[8]。有研究通过比较肿瘤大小和CT灌注参数对高低级别透明RCC分化的效用，结果显示，高级别透明细胞肾癌的肿瘤大小明显高于低级别肾癌。肿瘤大小与Fuhrman病理分级正相关，但与渗透性表面积（ermeability surface-area product，PS）呈负相关[9]。

P-RCC通常为均匀乏血供的肿块，囊性表现的P-RCC为非典型表现。在2016年世界卫生组织分类中新近提出的管状囊状肾细胞癌（Tubulocystic RCC，TC-RCC）和囊性乳头状肾细胞癌可能产生相似的影像学表现。虽然P-RCC可能含有囊性特征，但多囊型P-RCC很罕见[10]。动态增强CT对乳头状细胞癌、嫌色细胞癌、Bellini集合管癌等少见病理亚型定性诊断有一定的价值，但确诊尚须依赖于病理[11]。MSCT动脉期增强肾脏三维重建可视化模型，可为肾癌合并肾动脉及肾静脉等肾蒂血管变异的患者提供术前规划、更好指导手术[12]。增强排泄期扫描有利于评价肾盂、输尿管的侵犯及判断双肾的排泄功能，为临床手术及治疗方案提供更多的支持[13]。

肾癌并发膀胱癌等尿路上皮癌[14]。肾静脉、下腔静脉内癌栓可进入右心房内，此时患者的整体预后多较差，根治性肾切除术+癌栓取出术总体安全且有效，为唯一可能治愈的手段[15]。复发性肾细胞癌（RCC）胃肠道（gastrointestinal，GI）受累以回肠（36.8%）和十二指肠受累（31.6%）及远处转移（80%）比直接侵犯更常见，可伴肠梗阻、肠套叠、胆管扩张、胰管扩张等并发症，CT有助于鉴别[16]。肾细胞癌双侧肾上腺转移的极少报道[17]。本组复发转移也以邻近区域的转移最为多见。

目前CT仍然是肾肿块的一线成像手段，然而，在肾实质性肿块CT评估中存在10个缺陷，此时需要相应的应对对策。需要薄层非造影增强CT（non-contrast enhanced CT，NECT）来确认是否存在肉眼可见的脂肪，并据此诊断血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）；在 NECT上CT值<20 HU时，肾细胞癌（RCC）可类似囊肿，但密度多不均匀，边缘欠规则；NECT上出血性囊肿（haemorrhagic cysts，HC）可能与实性病变类似，但CT值>70 HU的均匀病变基本上为HC；在NECT时为20～70 HU或在CECT时≥20 HU的均匀病变是不确定的，需要进一步评估；双能CT（Dual-energy CT，DECT）可以通过虚拟NECT，碘覆盖图像或定量碘浓度分析在基线上准确表征这些病变，而无需回顾分析；少数低增强的肾脏肿块（最常见的是乳头状RCC）在多相CT上显示不确定或无强化，需要随访，超声增强或核磁共振成像（MRI）来进一步表征这些病变；小（<3 cm）的内生囊肿通常表现为伪增强，可能模拟RCC，可以用DECT或MRI来克服；在小的（<4 cm）肾实性肿块中，20%的病变是良性的，主要是AML。低剂量技术可以模拟由于增加的图像噪声引起的病变异质性，可以通过适当使用迭代重建算法来改善图像噪声[18]。

MSCT主要鉴别诊断：（1）囊性肾癌、囊性肾瘤及囊肿：囊壁多厚薄不均，分隔常见，可伴壁结节，厚壁者可有少许钙化，增强后可“花瓣状”、“蜂窝状”或“分房状强化，多期扫描多呈“快进快出”的特征[19]；囊性肾瘤患者无特异性症状，平扫密度呈囊性，增强瘤体血供不丰富，囊间隔可见强化的血管影[20]；典型肾囊肿无强化或囊壁轻微强化。（2）嗜酸细胞瘤：动态增强中肾嗜酸细胞腺瘤强化峰值可出现于肾皮质期及肾实质期，纤维瘢痕多呈进行性强化；排泄期肿瘤密度多较均匀，界清[21]。有研究表明，增强各期绝对衰减值和强化程度不是嗜酸细胞瘤和RCC分化的强预测因素[22]。有研究通过对119例各种肾细胞癌亚型和嗜酸细胞腺瘤患者的CT图像纹理分析，计算曲线下面积（areas under the curve，AUC），结果显示，RCC与嗜酸细胞瘤的AUC特征偏度和峰度分别为0.91和0.93，研究者认为，纹理分析是用于区分CT图像上的肾肿瘤的有前景的非侵入性工具[23]。（3）AML：典型者具有脂肪密度可资鉴别[18]。

有研究表明，CECT上主动脉-病变-衰减-差异（Aorta-Lesion-Attenuation-Difference，ALAD），为一种潜在的生物成像标志物，可用于鉴别恶性肿瘤和良性肿瘤[24]。包括高增殖性囊肿在内的非增强性肾囊肿，可从双能量增强CT数据产生的有效原子序列图上，与增强肿块进行分析。当用于全面评估肾肿瘤的CT方案不可用时，这种技术可能具有临床应用价值[25]。

一项对转移性肾细胞癌抗血管生成治疗患者的CT强度分布曲线（直方图）分析，结果显示，RCC目标病灶的平均和中位衰减值差异显著，使用中位移而非平均位移增加了首次随访CT检查中准确分类病灶的数量[26]。CT引导下进行肾细胞癌（RCC）经皮微波消融（microwave ablation，MWA）的安全性高，随访2年的无病生存率和总生存率高[27]。有学者通过对复杂肾囊性肿块（complex renal cystic masses，CRCM）3年以上的随访，发现Bosniak Ⅱ，ⅡF，Ⅲ及Ⅳ型患者肾细胞癌的总发生率分别为8.6%、29.4%、62.1%和78.7%。研究者推荐在初次检查后每2年行CT/MRI检查，还建议在早期随访期（<4年）进行一次MRI检查，对鉴别诊断较为有用[28]。一项对肾脏非脂肪性肿块长期随访的大型前瞻性研究中，对随访期间显示持续增长或生长>0.5 cm/y的肿块活检是必要的[29]。有研究者应用低剂量双能CT监测Von-Hippel-Lindau（VHL）病（n=26）和肾细胞癌（n=10），定性和定量分析结果表明，图像质量无显著的下降，提示低剂量CT扫描可以常规使用[30]。能谱CT 虚拟平扫替代常规平扫可达到诊断效果，患者的扫描次数得以减少、辐射剂量降低[31]。

总之，MSCT平扫及其增强在肾癌的诊断、鉴别诊断、随访及预后评价中具有重要价值。

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（收稿日期：2017-12-23）