老年胆总管结石合并2型糖尿病患者多学科协作模式下行腹腔镜胆总管探查术的疗效分析

林滔　刘仁贵　何晓明　王少博

[摘要] 目的 探討老年胆总管结石合并2型糖尿病患者在多学科协作模式（MDT）下行腹腔镜胆总管探查术的安全性及临床效果。 方法 选取2014年12月～2016年12月期间在我科行腹腔镜下胆囊切除+胆总管探查取石术的患者98例，其中年龄大于60岁合并2型糖尿病患者46例为实验组，年龄小于60岁且未合并糖尿病的患者52例为对照组。比较两组手术时间、术中出血量、术后住院时间及并发症发生率。 结果 98例患者均治愈出院，无死亡病例。实验组住院时间大于对照组（P<0.05），两组在手术时间、术中出血量及并发症方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 老年胆总管结石合并2型糖尿病的患者在多学科协作模式下控制好血糖及相关基础疾病，行腹腔镜下胆总管探查取石术效果良好，可以达到与年龄小于60岁且未合并糖尿病的患者一样的治疗效果，是安全、有效且微创的一种手术方式。

[关键词] 老年；胆总管结石；2型糖尿病（T2DM）；多学科协作模式（MDT）；临床疗效

[中图分类号] R587.1；R657.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）10-0017-04

Analysis of the curative effect of multi-disciplinary collaboration mode of laparoscopic common bile duct exploration in elderly patients with common bile duct stones and type 2 diabetes mellitus

LIN Tao1 LIU Rengui2 HE Xiaoming2 WANG Shaobo2

1.Clinical Medical College of Dali University in Yunnan Province， Dali 671000， China； 2.Ward 2 of Department of General Surgery， the Affiliated Hospital of Dali University， Dali 671000， China

[Abstract] Objective To investigate the safety and clinical effect of laparoscopic common bile duct exploration in patients with common bile duct stones and type 2 diabetes in multidisciplinary cooperation（MDT）. Methods A total of 98 patients undergoing laparoscopic cholecystectomy+common bile duct exploration from December 2014 to December 2016 were enrolled. Among them， 46 patients older than 60 combined with type 2 diabetes mellitus were selected as the experimental group， with an age less than 60 Fifty-two elderly patients without diabetes were selected as control group. The operation time， intraoperative blood loss， postoperative hospital stay and complication rate were compared between the two groups. Results 98 patients were cured， no deaths. The length of stay in the experimental group was longer than that in the control group（P<0.05）. There was no significant difference between the two groups in operation time，intraoperative blood loss and complications（P>0.05）. Conclusion In elderly patients with common bile duct stones and type 2 diabetes control in patients with multi-disciplinary mode of blood sugar and related underlying diseases， laparoscopic common bile duct exploration and stone surgery is good， can reach the same age and younger than 60 years without diabetes and patients The treatment effect is safe， effective and minimally invasive surgical approach.

[Key words] Elderly； Common bile duct stones； Type 2 diabetes mellitus（T2DM）； Multidisciplinary collaborative modality （MDT）； Clinical efficacy

临床上胆管结石是指肝内外胆管中形成了结石，属于胆道系统中常见的疾病之一，按照结石位置可以划分成肝内胆管结石、肝外胆管结石。其中肝外胆管结石主要处在胆总管下端，相较于肝内的胆管结石而言，肝外胆管结石有较高病发率，尤其在年龄较大人群中比较容易发病[1]。而老年患者经常会伴有不同的慢性病，我国是糖尿病大国，糖尿病患者已达1亿以上，老年糖尿病患者已接近糖尿病患者的50%[2]。而我国以2型糖尿病为主，因此老年胆总管结石在合并2型糖尿病的情况下，因本身各器官生理功能衰退、免疫力低下，使得围手术期更加容易引起代谢紊乱，使病情恶化、术后并发症多、手术死亡率高。本研究对46例老年胆总管结石合并2型糖尿病患者在以普外科治疗为主，内分泌科、心血管内科、呼吸内科及营养科协助为辅的这一多学科协作模式下行外科手术治疗及围手术期的处理，取得较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2014年12月～2016年12月期间在我科行腹腔镜下胆囊切除+胆总管探查取石术（laparoscopic cholecystectomy plus common bile duct exploration，LC+LCBDE）的患者98例。其中年龄大于60岁合并2型糖尿病患者为实验组（n=46），年龄小于60岁且未合并糖尿病的患者为对照组（n=52）。实验组发病年龄60～80岁，平均（70.2±9.34）岁；合并内科其他系统疾病25例，其中10例伴有心电图异常（窦性心律不齐7例，传导阻滞3例），合并有高血压8例，合并有冠心病4例，合并慢性支气管炎3例。其中3例胆囊切除术后，2例有其他腹部手术史。46例患者均已确诊为2型糖尿病（T2DM）多年；其中采用胰岛素注射治疗19例，口服降糖药25例，单纯饮食控制2例。T2DM诊断符合1999年世界卫生组织的糖尿病诊断相关标准[3]，具体如下：患者空腹血糖、随机血糖分别高于7.0 mmol/L、11.1 mmol/L，进行葡萄糖的耐量实验得出餐后2h的血糖高于11.1 mmol/L。对照组发病年龄22～59岁，平均（42.2±12.38）岁。合并内科其他系统疾病20例，其中8例伴有心电图异常（窦性心律不齐4例、窦缓2例、窦速2例），合并有高血压12例。其中2例胆囊切除术后，1例有其他腹部手术史。所有患者都采取核磁共振的胆管造影/MRCP及CT等，明确诊断超声伴或不伴有胆囊结石的胆总管结石。两组患者的年龄、性别等基本资料比較差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 临床表现

98例患者中表现为腹痛93例：其中43例伴有黄疸或是黄疸史，47例伴有恶心呕吐，3例为典型的Charcot三联征，5例没有症状。45例存在肝功能异常，48例经血常规诊断白细胞上升、15例减低，8例存在肾功能异常。

1.3 术前准备

实验组：有45例行择期手术，仅1例为急诊手术，术前准备较为充分。实施化验、心电图、肺功能、心脏彩超以及肺功能等常规诊断，同时在多学科的协作下，评估手术风险，判断患者对手术的耐受性。对于合并冠心病、心电图问题及高血压的患者，在心血管内科的指导下合理使用药物，使心脏、血压调整到耐受手术的状态。血糖的控制以内分泌科治疗为主，从入院当天开始均采用超短效胰岛素（诺和锐）控制餐后血糖，长效胰岛素（甘精胰岛素）控制清晨空腹血糖，监测每日空腹、三餐前后2 h及睡前血糖，使术前空腹血糖控制在（7.2～9.0）mmol/L，尿糖（+）以下，餐后2 h血糖（6.6～14.0）mmol/L。血糖控制欠佳患者，视具体情况调整胰岛素用量，遵循小剂量个性化的原则，若测得血糖>20.0 mmol/L且难以控制，选用诺和灵R微量泵泵入控制血糖。对于急诊手术者，遵循快速、有效、简单的原则，术前半小时常规给头孢Ⅲ代抗生素静脉滴注1次，术中应用普通胰岛素使术中血糖维持在（9.0～11.0）mmol/L，手术时间超过3～4 h后再追加1次抗生素。

对照组：有50例行择期手术，2例为急诊手术，术前准备较为充分。相关的术前准备除无需控制血糖外，其余准备基本同实验组。

1.4 手术方法

全部患者均实施腹腔镜胆囊切除（LC）+胆总管切开探查取石（LCBDE）术，医务人员取患者头高足低位，稍微偏左侧的卧位，实施全身麻醉后，经3孔、4孔方法构建气腹，通常气腹压力为12～14 mmHg。脐部10 mm Trocar为置镜孔，引入腹腔镜器械，锁骨中线肋缘下1 cm置入一个5 mmTrocar，剑突下2 cm置入一个10 mm Trocar，可追加一个于右腋前线与脐水平处置入5 mm Trocar，将胆囊的三角区解剖，彻底分离胆囊管与胆囊动脉，然后经生物夹夹闭，暂时不剪断。沿着肝十二指肠的韧带对胆总管进行解剖，通过胆囊管牵拉的作用暴露胆总管。于没有血管区域的胆总管位置实施纵行切开手术，切开胆总管的前壁1.0～1.5 cm，若于胆总管切口附近可见明显结石存在，采取胆道的取石钳通过剑突下戳孔进入，然后取出结石，再将纤维胆道镜置入，结合纤维胆道镜选用取石篮取石，也可以实施液波碎石手术，结束取石后，通过胆道镜明确没有残留结石，再将T管置入，放到胆总管中，在胆总管的切口上下方近T管处用4-0可吸收线间断缝合，密切观察有没有发生胆汁渗漏情况，由右肋缘下锁骨的中线穿刺口位置置入T管长臂，进行固定，经腋前线的穿刺口位置导出一根腹腔引流管，顺行将胆囊切除，然后取结石与胆囊，将残余胆汁吸尽以后，进行冲洗，然后将戳孔缝合，手术完成。其中有20例因术中探查胆总管情况良好且结石数量明确行胆总管一期缝合，有3例因既往腹部手术史，腹腔粘连重导致解剖不清、难以控制出血，及时中转行开腹手术治疗。

1.5 术后处理

实验组：每2～4 h测血糖1次，根据血糖水平及时调整胰岛素用量，在内分泌科及营养科的指导下，术后第2天即嘱患者清淡饮食，继续按术前胰岛素治疗，但术后进食量减少，为避免低血糖发生，将术前胰岛素用量适当减量，如果进食量超过术前1/2，可以将入院前的糖尿病疗法恢复，也可以对糖尿病的治疗方案进行更改。实验组和对照组：监测患者生命体征，手术结束后采取抗生素治疗，维持用药3～5 d，实时监测体温，密切观察患者手术切口的愈合，医务人员应指导患者家属定时帮助患者翻身、叩背，以便将痰液排除，医务人员应鼓励患者下床适当活动。术后第3天如无异常可拔除腹腔引流管，术后5～7 d出院，术后1周夹闭T管，4～5周行T管造影，若胆总管下端通畅，无残余结石，则可拔除T管。

1.6 观察指标

统计两组患者的住院时间、手术时间、术中出血量及术后并发症（包括胆漏、胆管狭窄、结石残余、胆道出血、术后感染）发生情况。

1.7 统计学方法

使用SPSS 22.0统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、术中出血量等情况比较

两组手术时间、术中出血量和住院时间比较，差异有统计学意义（P<0.05），即实验组的住院时间大于对照组，两组间手术时间、术中出血量比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组患者手术时间、术中出血量等比较（x±s）

2.2 两组并发症发生率比较

实验组中，有9例行胆总管一期缝合术，2例中转开腹，术后并发胆漏2例（4.35%）、切口感染1例（2.17%）、胆道出血1例（2.17%）。对照组中，有11例行胆总管一期缝合术，3例中转开腹，术后并发胆漏3例（5.77%），无胆道出血及术后感染情况。两组患者均无胆管狭窄及结石残余的情况。胆漏患者5例为胆总管一期缝合出现，均按非计划再次手术在腹腔镜下沿原切口行探查并放置T管引流；切口感染患者1例为中转开腹后出现，通过加强伤口换药后愈合，胆道出血患者因出血量不大，通过T管注射去甲肾上腺素得以控制。以上患者均治愈出院，无死亡病例。两组并发症胆漏、胆管狭窄、结石残余、胆道出血、切口感染发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

胆总管结石是胆道系统最常见、最多发的疾病之一。在我国和东南亚各国较常见。近10年来我国的原发性胆总管结石明显减少，90%以上为继发结石[4]，继发性胆总管结石多为胆固醇性混合结石，是胆囊结石通过扩大胆囊管进入胆总管内而形成。我国逐渐进入老龄化社会，人均寿命逐渐提高，60岁以上老年人口比例进一步增大，老年患者中胆总管结石和/或合并胆囊结石的发病率也明显出现逐年上升趋势。

糖尿病发病率呈现出逐年上升趋势，并常见于老年人[5]，有研究指出60岁及以上人群中糖尿病发病率约为11.34%[6]。而在我國老年糖尿病患者主要以2型糖尿病（T2DM）为主，T2DM是由于胰岛B细胞分泌胰岛素不足或靶细胞对胰岛素不敏感所致体内的胰岛素处于一种相对缺乏状态，可引起糖、脂肪等代谢紊乱性疾病，且伴随病程与年龄的增加，导致患者发生合并症、降低患者免疫力与组织愈合的能力。因此，老年胆总管结石合并2型糖尿病患者是一类特殊人群，给外科治疗及围手术期的处理带来极大的挑战，也越来越引起外科医生的关注及重视。

近年来，医学微创技术发展迅速，临床上胆总管结石手术逐渐从传统开腹手术转变成微创手术。目前最主要的微创治疗方法：（1）腹腔镜下胆囊切除（LC）+术前、术中或术后联合内镜十二指肠乳头切开取石术（EST）。优点：利用胆总管这一天然腔道取出结石，保证了其连续性、完整性和机体内环境的稳定；最大限度避免了残留结石的发生率，预防继发结石可能[7]，并可发现一些特殊的胆道变异；取石结束后不需要留置T管，可缩短病程，减少留置T管引起并发症。缺点：ERCP费用太贵，且只能针对胆道直径小于0.8 cm或胆道残留结石病例；EST每次手术治疗都可能引发十二指肠穿孔、急性胰腺炎与急性胆管炎等合并症[8]。手术结束后容易导致Oddis括约肌丧失功能，超过60%患者手术以后会发生慢性的胆管炎，极易发生结石复发，严重者会有胆总管癌发生风险[9]；LC+术前、术后EST取石需行两次手术，加重患者痛苦及住院时间，加重经济负担。（2）腹腔镜下胆囊切除（LC）+胆总管切开探查取石（LCBDE）+T管引流术/一期缝合术；优点：胆道镜的探查可一次性解决胆囊结石和胆总管结石，明显降低残石率，同时可发现其他潜在病变等，减少术中风险和促进患者术后快速恢复；保留了Oddi's括约肌的生理功能，避免胆汁动力学改变，术后并发症（包括胆瘘、胆道感染、胰腺炎、残余结石等）发生率明显下降。缺点：腔镜手术T管周围形成窦道较慢，早期拔除会形成胆瘘[10]，从而延长病程；一期缝合适应证难以把握，有增加胆瘘的风险性。

本研究充分考虑以上术式的相关适应证及并发症，再结合老年胆总管结石合并2型糖尿病这一类人群的特殊性，为保留Oddi's括约肌的生理功能，减少发生相关并发症的机率，减少住院及检查费用，避免两次手术的痛苦，98例患者均拟行腹腔镜下胆囊切除（LC）+胆总管切开探查取石（LCBDE）术，结果表明此术式具有成功率高、创伤小、术后恢复快、并发症少等优点，在一期缝合患者中进一步缩短了手术时间、住院时间及整个病程，体现出微创中的微创，是一种更好的选择[11-13]。同时有相关研究表明，目前腹腔镜胆囊切除胆道探查取石技术已成为治疗胆总管结石和/或合并胆囊结石的重要标准，应成为首选治疗手段[14]。

在一期缝合患者中有5例出现了胆瘘，均按非计划再次手术在腹腔镜下沿原切口行探查并放置T管引流后好转。分析相关原因及查看相关文献，总结出一期缝合的相关适应证：①胆总管直径>0.8 cm；②胆管壁水肿及炎症较轻，在胆道探查时内壁未发现明显絮状物；③结石个数明确，无残余结石，且胆道下端通畅；④胆道探子可以轻松通过十二指肠乳头；⑤娴熟的腹腔镜下缝合技术[15]。在中转开腹的患者中有1例出现了切口感染，通过加强伤口换药后愈合。其余患者均未出现明显并发症，这得益于患者围手术期间遵循以普外科及内分泌科治疗为主、心血管内科和呼吸内科及营养科协助为辅的这一多学科协作模式（MDT），充分评估患者的情况，制订了适合老年胆总管结石合并2型糖尿病患者的治疗方案、手术方式及围手术期间的处理，以便降低术后合并症与手术风险，保证围术期患者的安全性。有研究表明经多学科面对面交流特殊患者病情，能够充分发挥出多学科专业以及学术优势。同时还有针对患者实际情况与专业经验相结合，根据循证医学依据，制定出针对性诊治方案，以便最短时间内发挥最好的治疗水平[16]。由此而言，MDT应用于老年胆总管结石合并糖尿病的患者中具有不可替代的重要作用。

总之，老年胆总管结石合并2型糖尿病的患者在多学科协作模式下控制好血糖及相关基础疾病，行腹腔镜下胆总管探查取石术效果良好，可以达到与年龄小于60岁且未合并糖尿病的患者一样的治疗效果，是安全、有效且微创的一种手术方式。

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（收稿日期：2017-12-18）