基于场景式案例的情境模拟教学对护生评判性思维能力的影响*

周滋霞，李 芳，刘 洋，朱 慧，夏立平（江苏医药职业学院护理学院，江苏盐城224005）

评判性思维也称为批判性思维，是运用已有的知识经验，对问题及解决方法进行选择、识别假设，在反思的基础上进行分析、推理，做出合理判断和正确取舍的高级思维方法及形式[1]。自20世纪80年代评判性思维概念被引入到护理领域以来，受到了高度的重视，被许多国家作为衡量护理教育质量的标准之一。越来越多护理教育者已认识到传统教学方法的不足，从而尝试采用多种教学方法提升护生的评判性思维能力。情境模拟教学法注重实现知识、能力和素质并重培养，近年来，在国内外护理教育中得到了广泛的应用[2]。案例是情境模拟教学的基础，高质量的案例是保证情境模拟教学效果的关键因素之一[3]。而目前护理情境模拟中的案例多为固定情境的、静止的、单一疾病护理的典型案例，案例情境缺乏动态发展变化，与社会、人文联系较少[4]。为此，本校基于整体护理理念设计场景式案例进行情境模拟教学，效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用整群便利抽样法，选择本校2015级护理专业2个班级学生作为研究对象。其中一个班级48名学生作为研究组，其中男生5名，女生43名；平均年龄（19.75±1.33）岁；另一个班级46名学生作为对照组，男生 5名，女生 41名；平均年龄（20.02±1.25）岁。两组学生的年龄、性别比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组学生均由同一名具有双师素质、临床副高职称、教龄超过5年的教师使用相同教材和授课计划进行任教。

1.2 方法

1.2.1 教学方法 对照组采用传统的案例教学法，教师引导学生，在课堂围绕典型案例，进行护理评估，讨论分析问题和解决问题的措施。研究组采用基于场景式案例的情境模拟教学法。

1.2.1.1 场景式案例的设计编写 在整体护理理念的指导下，依据KIM等[5]的案例设计5要素和JONASSEN[6]的劣根性问题理论进行案例设计。与普通案例相比，场景式案例还具备以下特征。（1）进展性：突出案例情境的动态发展变化，随着疾病发生、发展、转归和健康问题对患者的影响等进展划分为不同的场景逐一呈现。（2）系统性：从单一疾病关联到同一系统的相关疾病、该疾病的并发症。例如，呼吸系统的慢性阻塞性肺疾病，案例内容涉及慢性支气管炎、慢性肺心病、呼吸衰竭、肺性脑病。（3）整体性：增加心理、社会、人文知识的联系。将疾病与人、环境有机结合培养学生的临床思维和整体护理观念。（4）以评判性思维问题为主。

选择《内科护理》教材中高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、消化性溃疡等10个常见疾病为主题设计场景式案例，每个案例包括基本案例、配套材料。案例素材来源于临床上真实的典型案例，根据学生情况、教学大纲和教学目标进行合理剪辑，按时间顺序编排不同场景的案例信息，设置评判性思维问题。案例分幕次逐步展示（如入院篇、急救篇、护理篇、健康指导篇等）。编写教师和学生2个版本，教师版本中列出使用该案例的指导说明，包括时间控制、场景调度、引导性反馈的问题等。将编写的案例提交临床护理专家审阅，保证科学性和严谨性，最终形成难度适宜、符合学习需求的基本案例。配套材料包括标准化病人脚本、情境模拟所需物品准备、相关理论和护理操作的文字、视频资料。

表2 两组学生评判性思维能力比较（±s，分）

表2 两组学生评判性思维能力比较（±s，分）

时间干预前组别研究组对照组t P干预后 研究组对照组t P寻找真相33.47±4.98 34.80±5.42 1.205 0.232 40.82±6.52 37.05±6.12 2.888 0.005开放思想35.90±5.62 34.12±4.65 1.629 0.107 40.93±6.15 37.61±5.72 2.707 0.008分析能力34.93±5.44 33.28±5.17 1.467 0.146 40.92±6.29 36.39±6.04 3.559 0.001系统化能力36.15±7.31 35.37±6.24 0.555 0.580 41.76±7.55 38.43±7.51 2.143 0.035批判思维信心32.00±6.75 33.73±7.02 1.216 0.226 42.65±7.06 37.29±6.85 3.733 0.001求知欲34.45±5.32 33.80±4.94 0.613 0.541 41.33±7.32 37.00±7.22 2.886 0.005认知成熟度33.35±5.48 33.40±5.19 0.045 0.964 39.80±6.28 36.72±6.36 2.362 0.020总分240.20±23.56 238.50±25.38 0.337 0.737 288.21±31.04 260.50±28.20 4.524 0.001

1.2.1.2 情境模拟的开展 本课程在第2学年开设，研究组和对照组开课时间和学时数均相同，研究组实施10次场景式案例情境模拟教学。（1）模拟准备。教师提前1周将案例及相关视频等资料通过网络学习平台发布给学生，学生以小组（每组5～6名）为单位进行预习，讨论分析案例，分工合作，进行模拟演练。教师准备模拟所需场景和用物，从学院标准化病人库中抽取符合案例性别设置的人选，训练本次标准化病人的角色内容。（2）模拟实施。①课前测试：再次熟悉案例和学习目标，进行模拟准备情况测试。②角色分工：抽签决定模拟组（两轮模拟）和观察组，模拟组成员经教师随机分配角色（模拟护士、家属、医生、协助者等），进行物品准备。③第1次模拟：第1模拟组成员依据案例情境进行模拟，标准化病人予以配合，观察组成员观察并记录模拟情况。④引导性反馈：针对第1次模拟情况，模拟组成员分享模拟感受，教师引导观察组成员发表意见，提出疑问或建议。⑤第2次模拟与反馈：第2模拟组成员进行改进后的模拟，引导性反馈。⑥教师点评总结：对本次课的重、难点进行简要陈述与引导，补充、扩展相关知识点和护理进展。（3）模拟评价。学生反思书写心得体会，完成对自我、模拟组和课程3个层面的评价。

1.2.2 评价方法

1.2.2.1 考试成绩 由教务处统一组织考核，期末对两组同时进行闭卷理论考试，包括选择题、名词解释、填空题、简答题、案例分析5种题型。

1.2.2.2 评判性思维评价 采用彭美慈等[7]翻译和修订的批判性思维能力测量表。该量表包括寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、评判思维信心、求知欲、认知成熟度7个维度，共70个条目。总分为70～420分，其中，＜280分表示批判性思维能力较弱，280～349分表示有正性批判性思维能力，≥350分表示具有很强评判性思维能力，各维度分数得分为10～60分，其中得分30～39分表示特质在中等水平，40～49分表示为正性的特质表现，≥50分表示为强的特质表现。该问卷适用于我国护理专业学生，具有良好的信度和效度，在本课程开始之前和结束1周内进行量表测试，由研究者指导护生现场填写，立即收回，共发放问卷94份，回收有效问卷94份，有效回收率为100%。

1.3 统计学处理 应用SPSS21.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组学生内科护理成绩比较 研究组案例题、其他题成绩及总分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

表1 两组学生内科护理成绩比较（±s，分）

表1 两组学生内科护理成绩比较（±s，分）

注：-表示无此项

n组别研究组对照组48 46 t P--案例题10.14±3.26 7.52±3.19 3.936 0.001其他题70.43±6.58 67.71±6.44 2.024 0.046总分80.57±7.15 75.23±7.09 3.635 0.001

2.2 两组学生评判性思维能力比较 干预前，两组各项评判性思维能力评分及总分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，研究组各项评判性思维能力评分及总分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

3 讨 论

3.1 护理大专学生的评判性思维能力亟待提高 近年来，国际护理界已证实评判性思维在护理教育、临床实践及护理科研中具有重要意义。护生作为未来的临床护理主力军，其评判性思维的养成与整个护理教育过程息息相关，培养护生的评判性思维能力是护理教育重要的职能之一。但有研究显示，47.31%的护理大专生评判性思维未达到正性水平，这将直接影响护士对临床复杂问题的判断、反思、推理及临床决策能力[8]。本研究中，传统教学模式下，2015级大专护生的评判性思维总分仅为（260.50±28.20）分，未达到 280分，7个维度的平均分低于40分，结果显示，大专护生缺乏正性评判性思维能力，与郭秀静等[9]和濮丽萍等[10]的研究结果一致，低于吴涛等[11]和东梅等[12]针对护理本科生的研究结果。因此，护理教育者必须寻找有效途径来加强护理大专生评判性思维的培养。

3.2 基于场景式案例的情境模拟教学有利于培养学生的评判性思维能力 本研究中，课程开始前，两组学生各项评判性思维能力评分及总分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），课程结束后，两组学生各项评判性思维能力评分及总分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；研究组评判性思维能力总分超过了280分，且7个维度的平均分大于40分，结果显示，护生在这些方面具有正性评判性思维的倾向。

3.2.1 激发了护生求知欲和寻找真相的能力 由于提前布置了案例，学生通过带着问题查资料、自学主题内容、分配角色、模拟演练等一系列活动，变被动学习为主动获取式学习。作为一种体验式教学方法，情境模拟更强调学生的主体地位，学生是问题的分析者、决策者和表演者[2]。通过典型临床情境的创设，获得了与标准化病人面对面互动的机会，满足了学生眼见为实的视觉需要和亲身参与的心理需要，激发了护生求知欲和寻找真相的能力。这种双向互动式的教学交流，避免“教”与“学”的断裂和教学惰性，很好地促进了师生互动，活跃课堂气氛，使学生学习更富有主动性，促进自主学习能力培养。

3.2.2 提高了护生开放思想和评判性思维的自信心 情境模拟时，学生需要和标准化病人及团队成员沟通、协调，共同完成规定情境任务；在引导性反馈中，每位学生都可以积极发言，提出自己的看法；同时，教学以小组为单位，每个成员需要参加资料搜集、讨论和模拟演示，更需要倾听他人的意见，这些都为学生营造了合作学习的氛围，增强了学生的团队合作意识和交流沟通能力，使其在开放性思想方面的得分有了提高。通过情景模拟，师生之间的沟通增多了，教师以开放性的态度接纳学生的不同意见，学生得到了更多的鼓励和肯定，且通过查阅资料和小组讨论，学生学到了更多知识和技能，增强了其评判性思维的自信心。

3.2.3 提高了护生分析能力和系统化能力 传统的案例教学仍然强调知识点的理解和巩固，学生在面对单一情境的病情资料进行讨论时，容易生搬硬套理论知识，比较局限于或者偏离主题[13]。而场景式案例的护理情境呈动态发展，随着病情发生、发展、转归和健康问题对患者的影响等分幕次逐一呈现，案例资料涉及多次护理评估和诊断，引导学生逐步认识和分析问题，提高其灵活应用理论知识和解决问题的能力。在引导性反馈中，教师引导学生假设、质疑、推理、反思和讨论，从多角度思考问题，提高护生的临床护理判断力和评判性思维能力[14]。相比目前案例教学中常见的固定情境中的静止性案例，基于整体护理理念设计的场景式案例，提出了符合护士角色的评判性思维问题，可增加个案护理经验，学生通过情境模拟深入体验评估、诊断、计划、实施和评价5个步骤，有利于学生系统化能力的培养，形成良好的整体护理观念，符合现代护理教育理念。由表1可见，研究组的期末考试总分尤其是案例题的得分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明基于场景式案例的情境模拟教学可提高学生分析能力和学习效果。

综上所述，基于场景式案例的情境模拟教学，优化了原有案例教学的教学步骤，实现了学生自主学习和教师有效指导的教学过程，在培养护生评判性思维能力上取得了很好的效果。该教学法对教师的能力和知识体系也提出了更高的要求，学生也必须付出更多的时间和精力，今后还需进一步完善场景式案例的设计，引导教师转变传统的教学观念，充分调动教师的创新思维。

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