3种建腔方式在泌尿外科常规后腹腔镜术中的效果研究

付成伟，王亚林，董金凯，李学超，麦海星，伊永伟，陈立军（中国人民解放军307医院泌尿外科，北京100071）

近年来，腹膜后腔镜技术越来越多地用于泌尿外科疾病的手术治疗。随着腹膜后腔镜技术的进步与发展，腹膜后腹腔镜术已具有入路直接、影响小、恢复快、失血少、并发症少等优势，因此，在泌尿外科中肾上腺、肾脏、输尿管等疾病均可在后腹腔镜下完成，并具有很好的临床效果[1-2]。但腹膜后腔隙为一潜在性腔隙，相对于腹腔途径而言，操作空间较小，给手术增加了难度[3-4]。选择正确的建腔方式成为泌尿科医生亟须解决的难题。为此，本研究比较了3种后腹腔镜建腔方式的耗时、安全性、术中术后并发症发生率及对手术操作的影响，旨在探讨3种泌尿外科后腹腔镜建腔方式[腹腔镜扩张法（IUPU法）、手指分离法和气囊法]的临床应用效果和价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年5月至2016年6月本院泌尿外科收治的接受后腹腔镜手术治疗的160例患者作为研究对象，其中男104例，女 56例；年龄 12～77岁，平均（53.5±5.6）岁。依据建腔方式不同分为IUPU组（55例）、手指分离组（48例）和气囊组（57例）。本研究已通过医院伦理委员会批准，且对每例患者详细介绍了本研究目的和内容并签署知情同意书。三组患者性别、年龄、体重指数等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表 1。

表1 三组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 手术方法 三组患者均釆用气管插管进行全身麻醉，手术方案均经后腹腔路径施行。所有患者均取健侧卧位为临床手术体位，并抬高其腰部。

1.2.1.1 IUPU组 气腹针的置入由垂直方向朝患者背侧进行，进至腹膜后间隙。当充气压力达到14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）后将1个10 mm套管针放置于腹膜后间隙。随后采用腹腔镜镜身进行左右往复运动，重复数次往复运动即可建成足以执行手术的腹膜后腔隙[5]。

1.2.1.2 手指分离组 于切口处依次切开皮下组织、肌肉和腱膜，在后腹膜腔以手指插入，以手指进行往复运动缓慢推移开侧腹膜，即可构建腹膜后腔隙[6]。

1.2.1.3 气囊组 于切口处插入自制气囊，向气囊内注入500～600 mL气体，保持此压力3～5 min，直至取得压迫止血的效果，接着排尽囊内气体，拔出气囊导管，并由此置入10 mm套管针，同时注入二氧化碳，从而形成充气腹膜后腔[7]。后腹腔建成后对建立的腹腔进行整理，在相应位置穿刺注入套管针。

1.2.1.4 建腔后处理 实施相应手术操作后通过工作通道放置引流管，于肋部边缘下水平线与腋前线套管针切口引出至体外，退出套管针与腹腔镜，依次缝合切口。

1.2.2 随访 术后第1、2、3个月采用入户访问的形式对三组患者随访3个月，主要了解患者伤口感染和伤口愈合情况，并给予一定的健康指导。

1.3 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组患者不同病种比例比较 三组患者不同病种比例比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 三组接受腹腔镜手术患者病种比例比较[n（%）]

2.2 三组患者临床效果比较 三组患者建腔时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。三组患者建腔过程中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。160例患者共发生皮下气肿4例，三组患者皮下气肿发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。三组患者套管针切口均愈合良好。气囊组患者中术后患侧腰肋部外凸3例，随访至术后3个月仍有1例患者的患侧腰肋部外凸，与健侧不对称，但无明显不适。气囊组患者中因气囊破裂转开放手术1例，其余患者均顺利建立后腹膜腔。三组患者术后均未发生明显并发症。见表3。

表3 三组患者临床效果比较

3 讨 论

与传统手术比较，后腹腔镜手术具有瘢痕小、恢复快和并发症少等优势，深受患者的接受，也成为外科医生研究和应用的热点。随着腹腔镜技术的日益完善和操作水平的提高，其已成为临床治疗肾上腺、肾脏、输尿管疾病的重要手段。

目前，IUPU法、手指分离法和气囊法是临床常用的3种建腔方式[8]。其中气囊法和手指分离法均是从国外引进国内，并一度成为泌尿外科实施后腹腔镜手术的重要方案。国内外相关研究表明，气囊法在建立腹膜后腔中具有安全、有效、可靠等特征[9-10]。手指分离法虽然也具有简单、省事等特点，但其所扩张的腔隙最小，且需花费的时间较多[11]。IUPU法为北京大学第一医院泌尿外科所自创，主要用于泌尿外科肿瘤、良性疾病、肾脏、膀胱、上下尿路的手术治疗，且具有明显优点。

本研究比较了3种建腔方法在泌尿外科常规后腹腔镜手术中的临床应用效果，结果表明，三组患者性别、年龄、体重指数、不同病种比例比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），保证了各种混杂因素在各组之间的平衡，使各组之间具有可比性，可以更清楚地分析3种建腔方法在泌尿外科常规后腹腔镜手术中的临床效果。3种建腔方式在建腔过程中出血量、置入套管针时误入腹腔、皮下气肿、伤口愈合情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。但在气囊组患者中出现气囊破裂1例，进而转开放手术，取出全部气囊碎片后，继续完成手术。此外，在对患者进行术后随访时发现，气囊组患者中术后出现患侧腰肋部外凸3例，其原因可能是行气囊法手术时注气过多和（或）患者皮肤及肌肉薄弱，造成腰肋部外凸。为此，医生及时调整了气囊内气体量，并根据实际情况采用气囊法、手指法二者结合建腔，即先用气囊法建立一个小腔隙，进一步用手指法继续扩大此腔隙，从而完成了腹膜后腔的构建。直至随访至术后3个月时气囊组患者中仍有1例患者的患侧腰肋部外凸，但无明显不适症状。

从建腔时间看，IUPU法、手指分离法和气囊法建腔时间分别为（3.9±1.3）、（5.1±1.9）、（7.5±2.5）min，三组患者建腔时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明与气囊组比较，IUPU法和手指分离法均具有省时的优势，这与相关研究结果相似[12-13]。值得注意的是，在建立后腹膜腔后对建腔后空间的整理也十分关键，且手术体位和患者胖瘦均对建腔效果有影响。

综上所述，IUPU法、手指分离法和气囊法均可以为手术者提供后腹腔操作空间。其中IUPU法最简洁，用时最少，切口最小，具有操作便利化、规范化、条理化等优势；气囊法耗时较多，且存在发生气囊破裂的风险，同时，有发生术后患侧腰肋部外凸的危险；而手指分离法的优劣性介于二者之间。因此，IUPU法是一种值得推广应用的后腹腔镜建腔方式。

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