心脏再同步化治疗左心室起搏心电图的特点

过瑾 张常莹 承燕 王如兴

心脏再同步化治疗(CRT)是一种治疗终末期心衰的有效手段，但对于心电图工作者来说，对CRT起搏心电图的判读是一项具有挑战性的工作，因为分析CRT起搏心电图不仅需要熟悉患者本身的心电图，而且需要熟悉单左室起搏心电图、单右室起搏心电图、起搏与自身QRS波融合，以及左右心室不同心室间期起搏互相融合所形成的双室起搏心电图。理解单左室、单右室起搏的图形是理解CRT起搏的基础。

CRT时右室起搏电极多位于右室心尖位置，心电图表现通常较为固定，表现为Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向下,Ⅰ、aVL导联主波向上，胸导联呈类似完全性左束支阻滞图形。而对于左室起搏来说，因为植入的冠状静脉不同，心电图表现也不尽相同。本文归纳了我院植入的不同静脉的左室起搏心电图，以期寻找一些特点和规律。

1 资料与方法

1.1 临床资料

将我院2011年3月至2017年6月植入CRT起搏器的共43例患者纳入研究，其中男28例，女15例；年龄36～82(66.14±9.97)岁。所有患者右室电极均植入右室心尖部，左室电极分别植入不同冠状静脉。按照植入冠状静脉分组，将入选患者分为侧静脉组(7例)、后静脉组(8例)、后侧静脉组(13例)、前侧静脉组(8例)、心中静脉组(7例)。

1.2 方法

所有患者均使用程控仪程控起搏器为单左室起搏模式，调整起搏参数以确保左室夺获，使用美国GE公司MAC1200心电图机记录单左室起搏的12导联心电图。将12导联心电图进行测量整理，记录电轴及每一个导联QRS波形态。取Ⅰ、V1导联为重点测量导联。比较各组患者在心电图形态上的区别。

1.3 统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料用x±s表示，使用方差分析；计数资料以率或百分比表示，使用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料

本研究共43例患者，侧静脉组7例，后静脉组8例，后侧静脉组13例，前侧静脉组8例，心中静脉组有7例。左室起搏心电图上所有患者QRS波均增宽;QRS波平均时间为(0.22±0.02)s，各组QRS波时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 心电轴

在入选的43例患者中，26例(60.47%)心电轴右偏，8例电轴位于无人区，5例电轴正常，电轴左偏仅见于心中静脉组，且7例心中静脉组患者有4例出现了心电轴左偏。心电轴各组分布见表1，各组之间差异有统计学意义(P=0.004)，其中心中静脉组电轴分布与其他4组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 不同静脉组的心电轴

2.3 左室起搏图形

不同静脉植入组，左室起搏图形亦有所不同(表2)。Ⅰ导联起始部Q波、Ⅰ导联 R/S≤1及V1导联R/S≥1在所有病例中的出现率分别为79.07%、83.72%、67.44%，其中在侧、后、后侧、前侧静脉组中出现率较高，而在心中静脉组中出现率较低,仅为42.86%、42.86%、28.57%。Ⅰ 导联 R/S≤1的出现率在组间有差异性，后侧静脉组与心中静脉组之间差异有统计学意义，其他各组之间差异无统计学意义。30例(69.77%)患者下壁导联主波以正向波为主，在各组之间差异不大。在43例中有26例(60.47%)胸导联V2～V6形态与V1导联主波方向相同，有17例主波方向发生改变，移行位置大部分位于V5及V6导联。V5、V6主波方向在各组之间无差异。

表2 各组左室起搏图形 n(%)

a：P=0.231;b：P=0.028;c：P=0.242;d：P=0.351;e：P=0.285;f：P=0.750

3 讨论

目前CRT植入中，左室电极一般植入冠状静脉中，冠状静脉主要有以下分支：心中静脉、心后静脉、后侧静脉、侧静脉、心大静脉、前侧静脉[1]。在这些静脉中，左室电极优先植入侧静脉、后侧静脉和后静脉，但也有因为静脉的变异等原因导致电极无法植入的患者，最终选择植入心中静脉。植入不同的静脉必然起搏心脏的不同位置，从而导致左室起搏心电图的不同。

心电图12导联中，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联指向下方，当其为正向波则认为除极向量由上往下；左侧导联有Ⅰ、aVL，其中Ⅰ导联最为常用，其向量从右往左，一般认为左室起搏会导致Ⅰ导联负向波；右侧壁导联有V1、aVR、Ⅲ，其中V1导联位于右侧前壁，当左室游离壁起搏时，向量指向右前，导致V1导联呈现R波。基于此理论，Ammann等[2]提出用V1导联R/S≥1及Ⅰ导联 R/S≤1来快速判断在双室起搏中左室是否夺获，后在实际运用中又加入Ⅰ导联是否存在Q(q)波变为改良的Ammann算法[3]。胸前导联QRS波形态可以用来区分左室电极位于基底段、中段还是心尖段，左室心尖段起搏会导致V1导联呈完全性右束支阻滞图形并且V2导联就会转为以负向波为主；胸前导联如果全为正向波或在V5、V6导联才转为负向波,则代表左室电极位于基底段；若在V4、V5导联转为负向波,则代表左室电极位于心室中段[4]。

本研究中，发现侧静脉组、后静脉组、后侧静脉组、前侧静脉组大部分病例符合V1导联R波、Ⅰ导联Q波的规律。既往有研究通过归类总结了376例左室起搏数据，归纳出后侧型、中间型、前壁型三类心电图类型，同时认为通过心电图类型能够判断出左室电极位置[5]。但也有研究得出不同结论，Sommer等[6]通过与CT横断面比较，发现心电图类型与左室电极并无相关性。本研究也发现，各组均存在个别病例不符合上述规律，有研究者提出当左室电极深入左室基底位置，特别是在向左侧扩大的心脏中，心室激动从基底向心尖扩布，从而导致Ⅰ导联出现正向波[4]。若左室电极放置于心大静脉的深部，则更多地刺激右室流出道，而不是左室前壁[4]，也会导致心电图改变。所以即使植入同一静脉，左室起搏心电图仍和心脏本身存在的室内阻滞、电极植入静脉深度、心脏形态等有关。

同时,我们还发现，心中静脉组左室起搏心电图与其他部位静脉起搏有着明显的差别。从解剖上来看，与其他静脉大部分位于左室外侧壁不同，心中静脉走行于后室间沟内，位于左右心室之间，故有研究者提出如果左室电极放置在心中静脉中，则优先激动右室[6]。本研究中，心中静脉组有一半患者出现了电轴左偏、Ⅰ导联无起始Q波且V1导联主波负向等除极向量从右往左的表现，也表明这些患者可能优先起搏了右室。正因为存在优先激动右室的可能，故有观点认为CRT治疗时电极不宜植入心中静脉，但此观点仍需更多试验数据加以验证。

冠状静脉分支多，左室电极不同靶血管植入导致左室起搏点不同，再加上不同的患者心脏基础心电传导的差异，都导致左室起搏心电图变化较大。大部分患者存在V1导联R/S≥1、Ⅰ导联R/S≤1及Ⅰ导联Q波，但仍有少数患者不符合上述规律，

尤其是心中静脉组患者，其左室起搏图形变异较大。对于这些患者，一份单左室起搏的心电图是非常必要的，能为将来双室起搏时判断左室是否夺获提供判断依据。但本文中各组样本量仍较小，需要加大样本量，再进行统计观察。

参考文献

[1] 王如兴,郭涛,王松丽,等.InSync 8040起搏器在充血性心力衰竭治疗中的初步应用[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2002,16(1):14-16.

[2] Ammann P,Sticherling C,Kalusche D,et al.An electrocardiogram-based algorithm to detect loss of left ventricular capture during cardiac resynchronization therapy[J].Ann Intern Med,2005,142(12 Pt 1):968-973.

[3] Cao YY,Su YG,Bai J,et al.The roles of the Q(q)wave in lead I and QRS frontal axis for diagnosing loss of left ventricular capture during cardiac resynchronization therapy[J]. J Cardiovasc Electrophysiol,2015,26(1):64-69.

[4] van Stipdonk A, Wijers S, Meine M, et al.ECG Patterns In Cardiac Resynchronization Therapy[J].J Atr Fibrillation, 2015,7(6):1214.

[5] Jastrzebski M, Fijorek K, Czarnecka D. Electrocardiographic patterns during left ventricular epicardial pacing[J]. Pacing Clin Electrophysiol,2012,35(11):1361-1368.

[6] Sommer A, Kronborg MB, Witt CT,et al. The paced electrocardiogram cannot be used to identify left and right ventricular pacing sites in cardiac resynchronization therapy: validation by cardiac computed tomography[J]. Europace,2015,17(3):432-438.