老年多病因心衰的病因和心率变异性及平均心率分析

王雪玲

老年多病因心衰是指老年人患有两种或两种以上疾病引起心脏损害导致的心力衰竭，高血压、冠心病、糖尿病是其常见病因[1],心功能越低，生活质量越差。心率变异性(heart rate variability，HRV)是评价心血管自主神经活性的定量指标，HRV降低可以作为自主神经功能损害和心源性猝死的预警指标，心率直接受心交感神经和心迷走神经的影响。目前有关老年多病因心衰的动态心电图分析鲜见，本研究选取患有这三种疾病的老年患者为研究对象，探讨老年多病因心衰加重的病因和心率变异性及24 h平均心率对老年多病因心衰的评定价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2014年6月至2017年9月于北京市中西医结合医院住院，患高血压、冠心病、糖尿病之中两种以上疾病，并行动态心电图检查的患者123例，60岁以上患者为病例组，并排除慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤、急性脑卒中、急性心肌梗死、甲状腺功能亢进、心肌病等以及心房颤动、心房扑动、频发二度及以上房室阻滞等非正常窦性心律和安装人工心脏起搏器的病例。病例组分为心功能正常组23例，心功能 Ⅰ 级组19例，心功能 Ⅱ 级组59例，心功能Ⅲ～Ⅳ级组22例。慢性心力衰竭诊断均经过心内科明确，诊断依据为《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[2]。心功能分级依据纽约心脏病学会(NYHA) 分级标准,患者均接受常规治疗。选择同期来我院行动态心电图检查，性别、年龄相匹配，经询问病史、血液生化检查、胸部X线、12导联心电图检查均无异常的健康体检者30例为对照组，平均年龄(76±5.4)岁，男11例，女29例。

1.2 方法

回顾性分析所有研究对象的动态心电图资料，记录HRV时域指标和24 h平均心率。患者均采用迪姆软件(北京)有限公司的DMS动态心电记录器采集信息，以24 h动态心电图连续记录作HRV时域分析。HRV时域指标包括：正常R-R间期标准差(SDNN)，每5 min R-R间期均值标准差(SDANN)，每5 min正常R-R间期均值标准差(SDNN Index)，相邻正常R-R间期差值均方根值(rMSSD)，相邻正常R-R间期>50 ms记数占总R-R间期数的百分比(pNN50)。

1.3 统计学方法

应用SPSS 22.0软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，多组计量资料比较用方差分析，多个样本均数间两两比较用SNK-q检验。记数资料用例数(率)表示，以Pearsonχ2检验、似然比检验和Fisher精确概率法进行组间比较,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病例组基本资料和病因

冠心病比率各心衰组均高于心功能正常组(P<0.05)；陈旧性心肌梗死比例在心功能Ⅲ～Ⅳ级组最高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 病例组和对照组心率变异性指标和24 h平均心率比较

病例组SDNN、SDANN、SDNN Index、rMSSD、pNN50低于对照组，24 h平均心率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。病例组之间比较，心功能正常组、心功能Ⅰ级组、心功能Ⅱ级组组间两两比较，时域指标和24 h平均心率差异均无统计学意义(P>0.05)；心功能Ⅲ～Ⅳ级组和其余三组比较，SDNN、SDANN、SDNN Index、rMSSD、pNN50均降低，24 h平均心率升高，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表1 病例组患者基本资料

CRF：慢性肾功能衰竭；OMI：陈旧性心肌梗死；a：与心功能正常组比较，b：与心功能Ⅰ级组比较，c：与心功能Ⅱ级组比较，P均<0.05

表2 对照组和病例组心率变异性指标和24 h平均心率比较

a：与对照组比较，b：与心功能正常组比较,c：与心功能Ⅰ级组比较,d：与心功能Ⅱ级组比较，P均<0.05

3 讨论

引起老年多病因心衰的高血压、冠心病、糖尿病三种病因中，冠心病最常见，冠状动脉病变程度随着年龄增长、冠心病患病时间延长而加重[1]。本研究心衰组冠心病比例均高于无心衰组，而且心功能Ⅲ～Ⅳ级组陈旧性心肌梗死比例高于其他三组，提示心肌梗死是引起心衰加重的重要原因，应早发现，早住院，尽快恢复心肌血液灌注，预防心衰的加重。

在HRV时域分析中，SDNN包含了心率变异性中的各种成分，反映其总体情况，SDNN数值越大，心率变异性越大，反映迷走神经功能正常；数值越小，心率变异性越小，反映迷走神经功能有不同程度的损伤。SDANN和SDNN Index 是评估交感神经功能的敏感指标，其值降低提示交感神经张力增高。rMSSD和pNN50反映迷走神经张力水平，其值降低提示迷走神经张力降低。

本研究结果显示病例组各组的心率变异性均低于对照组，24 h平均心率均高于对照组，提示无论有无心衰，高血压、冠心病和糖尿病患者均存在自主神经调节功能失衡，迷走神经活性减弱，交感神经活性相对增强。已有许多研究表明，高血压、冠心病和糖尿病患者的心率变异性明显降低[3-5]。

当心功能不全时，机体全面启动神经体液机制进行代偿，交感神经兴奋性增强，增强心肌收缩力并加快心率，但同时收缩外周血管，增加后负荷，参与心脏重塑，产生负性效应，使心力衰竭不断进展。王吉云等[6]研究显示，心力衰竭早期，交感神经张力增强, 迷走神经张力下降；心衰的进展阶段，交感及迷走神经均受损, 以迷走神经损害更严重。国外研究表明心力衰竭严重程度与自主神经受损程度相一致[7]。本研究显示，心功能Ⅲ～Ⅳ级组和心功能Ⅰ级、Ⅱ级组比较，SDNN、SDANN、SDNN Index、rMSSD、pNN50均降低，24 h平均心率升高，提示心功能Ⅲ～Ⅳ级组和心功能Ⅰ级、Ⅱ级组相比，迷走神经功能减弱，交感神经功能相对增强。

HRV与心力衰竭的研究很多，已证实是一个很有价值的预测因子,但心率并没有受到足够重视。国外研究表明，心率增快是心血管疾病死亡的独立危险因素，心率增快10 次/min，将使全病因死亡率和心血管死亡率分别升高20%和14%[8]。 国内有研究对慢性充血性心力衰竭患者随访一年发现，随着心率水平的提高，随访终点左心室射血分数明显降低，再住院率及病死率明显升高[9]。临床上，控制静息心率已成为心力衰竭临床治疗的主要靶向方法[10]，可能的机制是减慢心率，改善心脏舒张功能和心肌缺氧，抑制心室重塑，对抗交感神经活性。另外，还可通过运动训练来抑制慢性心力衰竭时交感神经系统的激活[11]。既往研究显示SDNN与24 h平均心率成负相关[12]，因此，SDNN和24 h平均心率用于评价心功能Ⅲ～Ⅳ级的老年多病因心衰不失为较好的客观指标。

参考文献

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[12] 王雪玲,李泽华，段永利.老年住院患者心率变异性和24 h平均心率的相关性分析[J].中国循证心血管医学杂志，2017,9(1): 50-52.