胰腺外伤的诊治新进展

王永乐 丁威威

胰腺外伤是指外力作用下导致的胰腺创伤,包括开放性和闭合性损伤,此外还有手术造成的医源性损伤等。由于胰腺为腹膜后位器官,受其前面腹腔脏器及后方脊柱周围肌肉的相对保护,其发生率为仅为2%～5%[1-2]。由于交通事故频发,胰腺外伤发生率逐年增加。基于胰腺特殊的解剖结构和生理功能,临床表现往往被其他脏器损伤所掩盖,导致延迟诊断或误诊。同时针对胰腺外伤又缺乏科学、统一的管理指南,成年人胰腺外伤病死率可高达为5%～30%[3-5]。胰腺外伤常常伴发胰瘘、腹腔感染、腹腔出血等严重并发症,是造成死亡的重要因素。近些年,胰腺外伤的治疗模式发生改变,尽管非手术治疗已被越来越多地用于非穿透性胰腺外伤的标准化治疗,但以手术治疗仍是胰腺外伤的主流治疗方法。胰腺外伤的早期诊断、评估以及正确的处理方式,是胰腺外伤预后的关键。笔者主要对闭合性胰腺外伤的诊断、治疗策略及近些年来的研究进展进行介绍。

一、损伤机制

胰腺位于腹膜后L1和L2椎体水平,毗邻腹主动脉、下腔静脉、门静脉和其他内脏血管,绝大多数胰腺外伤伴有周围器官的损伤。当上腹部受到外力如方向盘、车把、安全带等的冲击挤压,质软的胰腺被挤压到后方坚硬的脊柱,缺乏缓冲,可致胰腺外伤甚至断裂；左上象限腹部冲击伤致胰腺远部、脾脏、左肾、胃等器官损伤；右上象限腹部冲击伤致胰头、沟突、肝胆、十二指肠等器官损伤。胰腺复杂的解剖结构决定孤立的胰腺外伤较少见,发生率不足1%[6],常伴毗邻器官的伴随损伤。胰腺外伤严重程度决定患者预后,胰腺外伤具有以下几个特征:(1)胰腺为腹膜后位器官,往往临床症状微妙,易导致迟发性诊断。(2)胰腺坏死,胰液渗漏,致邻近血管和内脏结构的自身消化以及感染可能导致严重的后果。(3)胰头与胆管、十二指肠解剖关系密切,其相关损伤可能是影响预后的重要因素。

二、胰腺损伤分级

胰腺外伤分级方法较多,目前普遍接受的是美国外科协会1990年提出用于创伤(AAST)-组织损伤量表(OIS)评估胰腺损伤的分级标准[7](表1)。这是一个外科损伤分级并具有治疗管理意义。

表1 美国创伤外科协会(AAST)胰腺损伤分级量表

注:a近端定义为肠系膜上静脉右侧

三、胰腺外伤的早期诊断

腹部损伤特别是上腹部损伤患者,应高度警惕潜在的胰腺外伤。密切观察患者的临床表现、必要的实验室检查和影像学检查有助于胰腺外伤的早期诊断。但多数胰腺外伤常因其他脏器损伤或血流动力学不稳,急诊行剖腹探查术中诊断[8]。早期诊断是胰腺外伤的管理的第一步,可降低外伤性胰腺并发症和死亡率。据Kao等[5,9]报告诊断延迟超过24 h与更长的ICU住院时间和高死亡率相关。

1.临床表现:在多发伤以及类似以上损伤机制的患者都应高度怀疑胰腺外伤,由于胰腺位于腹膜后,位置深,临床表现及体征缺乏特异性,容易漏诊、误诊。严重胰腺外伤时患者可能表现有Grey Turner 征或Cullen 征,但并不常见。临床上患者可表现出弥漫性腹部或上腹部压痛,上腹部瘀斑,腹部压痛、肠鸣音消失等非特异性体征。在腹部多发伤患者,胰腺外伤症状可能被其他器官损伤所掩盖,因此在伤情评估时,均勿遗漏胰腺区域的损伤。当施行开腹探查手术时,也须仔细探查胰腺,避免遗漏。

2.实验室检查:实验室检查可有白细胞、血清淀粉酶、脂肪酶升高等表现,血清淀粉酶水平对胰腺外伤的早期诊断意义不大,约40%的患者可不升高[10],其在非胰腺损伤和肠道损伤中也可升高。Adamson等[11]对1 821例外伤患者进行回顾性研究,116例血清淀粉酶或脂肪酶水平升高,只有8例患者最终明确存在胰腺外伤。但血清淀粉酶升高可引起对胰腺外伤的重视。另外,有研究显示,血清淀粉酶水平具有时间依赖性, 2、3 h后伤者血清淀粉酶均有不同程度升高[10, 12-13]。血清淀粉酶、脂肪酶的变化趋势比绝对值高低对胰腺外伤和并发症的发展更具有指示价值[14]。Rau等[12]认为通过建立DT模型可以有助于鉴别具有高血清淀粉酶或脂肪酶外伤中的胰腺外伤。患者行诊断性腹腔穿刺时需常规监测穿刺液淀粉酶含量,可提高诊断率。酶学对胰腺外伤的诊断意义有限,还有赖于必要的影像学检查。

3.影像学检查:影像学检查对胰腺外伤的诊断十分必要。影像学检查目的:(1)早期诊断胰腺外伤避免延迟性诊断带来不良后果。(2)鉴别胰管损伤；即,确定III级及以上的胰腺损伤,此类患者具有高死亡率。(3)评估胰腺外伤病程变化。(4)诊断并发症,根据影像结果采取相应干预措施。针对这些目的,CT是诊断胰腺外伤的首选方法。磁共振胰胆管造影(MRCP)和内镜逆行胰胆管造影(ERCP)可用于胰管损伤的确定性诊断,超声造影(CEUS)作为简易检查方法也应用于胰腺外伤评估。

CT是评估多发伤患者明确胰腺外伤常用方式。腹部增强CT敏感度及特异度在80%以上,胰腺实质期扫描有助于提高敏感度[15-16]。胰腺外伤早期CT可以表现正常,外伤12～24 h后,最初含糊不清或轻微的病变变得更加明显,重复CT检查,可避免胰腺外伤漏诊和延迟诊断[3]。

根据CT胰腺外伤影像学改变,可分为“Hard”特征和“Soft”特征(表2)[16-17]。“Hard”特征是具体和明确的胰腺外伤CT证据。“Soft”特征是由于胰腺炎相关的改变,在腹部外伤患者应高度怀疑胰腺外伤。撕裂可分为浅层或深层,浅层撕裂涉及不足50%胰腺厚度,提示无胰管损伤。深层撕裂涉及超过50%的胰腺厚度并意味着胰管破裂。正常胰管在CT中无法显影,所以50%的胰腺撕裂深度用作评价胰管损伤的标记。腹部外伤患者,CT影像学检查在脾静脉和胰腺存在积液,应该考虑胰腺外伤可能,阳性率可达90%[16, 18],液体可能是胰管损伤胰液外渗或者胰腺组织渗血,常见于远端胰腺外伤。同样的,“肠系膜上静脉”征常见近端胰腺外伤(图1)。70%～90%在胰腺外伤患者中液体集聚在小网膜囊,肾旁间隙和横结肠系膜,同样炎症改变如肾前筋膜增厚在44%的胰腺外伤患者中发现[19]。单纯“Soft”特征不能诊断胰腺外伤,但临床上应该密切观察,复查CT或MRI确认胰腺外伤。

表2 胰腺外伤CT扫描征象

注:SMV为肠系膜上静脉

MRI或MRCP与ERCP作为诊断胰腺外伤的工具,在急性胰管损伤的诊断中必不可少的。MRI能够显示胰管撕裂远端胰管形态,更好地判断胰腺实质性组织损伤以及胰液聚积位置及范围程度。非侵入性MRCP已替代ERCP作为评估胰管的常用方式。MRI或MRCP还可用于保守治疗的后续随访或诊断胰腺外伤并发症如胰腺假性囊肿,胰管狭窄和慢性胰腺炎等。

图1 中年男性患者,交通事故伤

注:腹部增强CT显示胰头部全层裂伤(长箭头)。裂伤位于SMV右侧提示Ⅳ级伤害。肠系膜静脉周围(短箭头)和邻近的肠系膜上动脉也有液体积聚,即“SMV”征象,近端胰腺外伤中可见。SMV为肠系膜上静脉

ERCP在胰腺外伤中的应用除诊断胰管损伤外,还具有治疗价值,由于其有创性,诊断价值已被MRCP取代,但治疗价值却无可替代。ERCP在胰腺外伤诊治中的优点有二[20-21]:一可明确诊断CT不能确认的胰腺外伤,精确判断胰腺尤其是胰管损伤程度。二是通过胰管支架植入术或留置鼻胰管行胰液的内引流或外引流,可避免不必要的剖腹探查,还可降低胰腺手术后胰瘘的发生率。ERCP后发生胰腺炎、胆管炎和十二指肠穿孔等并发症发生率可达15%[22-23]。

4.手术探查:对疑有胰腺特别是胰管损伤的患者,手术探查是防止漏诊的重要方法。对有明确的腹腔其他脏器损伤或者血流动力学不稳的患者行剖腹探查时,在控制出血后,均应常规探查胰腺,特别是术中发现大网膜有皂化斑和十二指肠旁、小网膜囊、肠系膜根部、胃结肠韧带处、胰腺周围后腹膜有积气、积液及血肿者,以明确有无胰腺损伤及主胰管损伤[24]。剖腹探查中损伤的漏诊,术后将带来严重的不良后果,也是外伤术后再次剖腹手术的重要原因[25]。主胰管损伤是影响预后的重要因素,但有时术中判断较为困难,虽然术中可以采取不同的胰管造影方法,明确胰管损伤情况,但常常考虑患者病情危重、手术时间长,则放弃进一步判断。根据损伤控制性外科理念,胰腺损伤周围放置黎式双套管充分引流,尽快结束手术,待患者病情稳定后再行MRCP或ERCP判断主胰管损伤情况。

四、胰腺外伤的治疗

胰腺外伤的处理原则是有效止血、清除坏死胰腺组织和充分引流[5, 26]。影响胰腺外伤治疗的因素除了损伤严重程度、损伤部位外还包括腹部其他伴随损伤以及受伤时间等。胰腺外伤通常在以下两种情况下诊断:由于血流动力学不稳定和(或)严重相关损伤术中探查诊断；当患者病情稳定无急诊手术指征,有足够的时间完善影像学检查明确诊断。

1.非手术治疗:腹部闭合性外伤的非手术治疗概念始于1990年[27-29],尽管明确定义了适应证,但非手术治疗对胰腺外伤治疗争论较大。不伴胰管损伤(AASTⅠ、Ⅱ级)的患者,发病率低,并发症少,且可以非手术治疗。但是对伴有胰管损伤的患者,可因胰腺坏死,邻近血管或器官结构的自身消化以及其局部或全身感染导致严重后果。但随着穿刺技术和内窥镜技术的发展,非手术治疗的适应证也在逐渐扩展。文献报道[30-31]，内窥镜ERCP适用部分导管损伤和孤立Ⅲ、Ⅳ级胰腺损伤,通过支架或鼻胰管置入降低胰管内压,促进胰管愈合,减少胰瘘发生。胰管损伤后内镜下支架置入成功率可达75%,避免进一步手术[32]。因此,ERCP应该由有经验的团队尽早执行,以便在失败的情况下快速外科手术。胰腺外伤采取保守治疗应在患者病情稳定(血流动力学稳定、或局限性腹膜刺激征)的前提下,一定排除腹部空腔脏器损伤。CT或B超引导下胰周积液穿刺,结合内窥镜下支架置入逐渐应用到临床实践中(图2)。在临床工作中,当胰腺周围无菌性渗出,胰酶尚未激活时行手术打开后腹膜,有时如同打开了潘多拉魔盒,导致胰酶激活,造成后腹膜感染、出血等严重并发症。严重胰腺外伤的保守治疗管理应由有经验的专科医生严格把握适应证,结合临床实际,做出最合理的治疗方案。

图2 患者女，14岁,上腹部硬物撞击史

注:a：外伤后24 h内增强CT提示胰头颈部全层裂伤(IV级),伴血肿形成(白色箭头)。b:在B超引导下胰头颈部血肿穿刺引流后CT影像,黑色箭头为放置猪尾巴导管。c、d:内窥镜下放置胰管支架：c：内镜下导丝(黑色箭头)经主胰管进入血肿内,打入造影剂后猪尾巴导管显影(白色箭头)；d：支架放置后腹部平片,白色箭头为胰管支架,两端连接血肿腔和肠腔,起内引流作用。e：为支架置入1.5个月后腹部CT(黑色箭头为猪尾巴导管,白色箭头为胰管支架),胰周无明显积液,给予拔出猪尾巴管,定期复查

2.手术治疗:轻度胰腺损伤(AAST I或II级,无导管受累)占胰腺外伤 70%,术中诊断推荐行彻底止血、充分负压吸引外引流,CT诊断的推荐保守治疗。

重度胰腺损伤(AASTⅢ、Ⅳ、Ⅴ)占胰腺外伤的30%,治疗依赖于损伤部位:(1)对于导管损伤,位于肠系膜上血管左侧(AASTⅢ级),最佳的处理方法是行远端胰腺切除术。不保留脾脏的胰腺切除术是紧急情况下最合适的手术方式,手术简单、时间短。只有当病情稳定的情况下,特别是年轻患者时,才考虑保留脾脏的远端胰腺切除术。(2)对于严重胰腺损伤(AASTⅣ或Ⅴ),传统的处理方法是修补十二指肠破损,缝合近端胰腺裂口, 远端胰腺与空肠Roux-en-Y 吻合,胰十二指肠切除术(PD)。近些年,对于Ⅳ、Ⅴ级复杂胰腺损伤,治疗模式发生转变,应以抢救生命为目的的损伤控制性外科理念为指导原则,而不应勉强行确定性手术治疗[3, 33-34]。损伤控制外科理念在胰十二指肠损伤处理中的应用具有特定的意义,是当前处理该类损伤得到共识的处理原则,改善了治疗效果,减少了严重并发症的发生。损伤控制性手术具有操作简单、手术创伤小等的优点,后期再行确定性手术或内窥镜治疗(导管支架置入)。

严重损伤后病理生理严重紊乱，出现死亡三联征,即低体温、酸中毒与凝血机制障碍,应根据损伤控制原则,缩短手术时间,最初处理时控制原发损伤(出血、胃肠穿孔),待患者病情稳定后再确定性治疗。对于严重胰腺十二指肠损伤的患者PD可能是唯一的解决方案。在严重损伤急性期,贸然行PD不仅手术风险大,而且术后并发症多,应按损伤控制的原则处理,采取较简单的处理措施如引流、止血,保证胰管断裂处内外引流通畅,或者行远端胰尾切除术,不主张行胰肠吻合[33]。

胰腺损伤分级是胰腺治疗的关键,不同分级应采取不同的治疗策略,否则会产生严重后果。2017年美国东部创伤外科协会协(EAST)发布了关于胰腺外伤治疗的推荐建议[34],基于美国创伤外科协会(AAST)胰腺损伤分级,不涉及胰管损伤(I级和II级)建议保守治疗或非胰腺切除治疗；涉及胰管损伤(Ⅲ级和Ⅳ级)建议手术胰腺切除治疗；对于更为严重的V级损伤没有推荐建议；对于严重的胰腺损伤和/或伴严重腹部相关损伤并全身情况差者,应按损伤控制的原则处理(表3)。

表3 基于AAST胰腺损伤分级量表的胰腺外伤治疗策略

注:AAST为美国创伤外科协会

五、术后并发症及处理

尽管胰腺外伤发生率低,但病死率及并发症发病率高。胰腺外伤常见并发症包括胰瘘、腹腔出血、胰腺假性囊肿以及创伤性胰腺炎等。

胰瘘是胰腺外伤术后常见并发症,发病率为8%～35%[16, 35],是外科临床的难题之一。胰瘘的诊断标准定义为[36]:术后≥3 d任意量的引流液中淀粉酶浓度高于正常血清淀粉酶浓度上限3倍以上,同时必须有相应临床表现。为有效避免胰瘘的发生,必须注意:(1)及早手术、常规胰腺探查,因胰腺患者早期手术,彻底清创缝合可以避免胰液大量漏出,减轻局部炎症反应。(2) 术中尽可能寻找主胰管并单独缝扎,缝合胰腺创面,减少术后胰漏、出血。(3)“黎式”双套管充分、多部位负压冲洗引流,保持冲洗通畅,避免早期拔管,拔管前冲洗液是否清澈、冲洗液淀粉酶是否正常、CT检查了解有无局部积液,明确后逐天退出双套管。(4)常规使用抑制胰液分泌药物。(5)加强抗感染和营养支持。而术后出现胰腺假性囊肿、腹腔脓肿可在超声/CT引导下行穿刺引流。只要起初胰周引流充分,术后奥曲肽抑制胰酶、广谱抗生素抗感染及营养支持时,大多情况下胰瘘可保守治愈。影响胰瘘预后的主要因素是主胰管的损伤,通过内镜下放置支架治疗,减轻胰管压力,促进愈合[37]。如果胰瘘在内支架后不能愈合,或持续炎症反应的情况下胰腺体、尾部损伤，可行远端胰腺切除术,或胰头损伤时行Roux-en-Y胰肠吻合术。就胰腺外伤而言,胰瘘的存在增加了出血、败血性、腹腔感染、腹腔间隔室综合征等并发症的风险。

腹腔出血是胰腺术后严重的并发症,多与胰瘘相关,可致病情急剧恶化,表现为腹腔引流管出现血性液体,伴有心率、血压等生命体征的改变及血红蛋白水平的下降。腹腔内出血可来自手术创面、吻合口、动静断端或假性动脉瘤等部位,伴有胰瘘严重腹腔感染者多数由胰液腐蚀周围血管所致[38]。对于轻度早期出血可考虑非手术治疗,同时密切观察患者临床表现。对于严重腹腔出血首选介入栓塞治疗,如非手术或介入手术不能有效控制出血,应及时行剖腹探查止血。警惕腹腔出血外,还应该重视消化道出血,反复、复杂的消化道出血,可导致病情恶化,严重影响患者住院时间、费用及预后。

六、总结

胰腺闭合性腹部外伤临床表现隐匿,CT、MRI检查可提高术前确诊率,术中必须重视胰腺探查,明确胰腺损伤分级。胰腺外伤早期诊断及合理的治疗方式是影响预后的重要因素。胰腺外伤的保守治疗,必须严格把握适应证,联合医学影像、介入、内镜等多学科诊疗,探讨胰腺外伤治疗的新模式,提高胰腺外伤的救治成功率。

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