STEMI患者PCI术后心电图出现碎裂QRS波的临床意义

金鹏，李佳，李伟，李涛，刘红玉，孙杰

(南京中医药大学附属沭阳中医院，江苏沭阳223600)

经皮冠状动脉介入术(PCI)是心肌梗死的常用治疗方法，但部分患者术后发生不良心血管事件(MACE)[1，2]。碎裂QRS波指心电图存在或新出现QRS波的三相波或多相波，除外完全性或不完全性束支阻滞[3～5]。目前国内对于碎裂QRS波的研究较少，急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者PCI术后出现破碎QRS波的临床意义不甚明了。本研究比较了心电图有、无碎裂QRS波出现的PCI治疗后STEMI患者心肌灌注、心功能和MACE发生情况，探讨PCI术后STEMI患者出现碎裂QRS波的临床意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年1月～2017年2月南京中医药大学附属沭阳中医院收治的PCI后STEMI患者131例，均符合ESC/ACC/AHA/WHF联合颁布的STEMI诊断标准[6]。纳入标准：①年龄>18岁；②接受PCI治疗，手术均成功。排除标准：①合并严重的肝肾损伤；②患有陈旧性心肌梗死或完全性束支传导阻滞；③心电图导联ST段抬高低于2 mm；④合并恶性肿瘤[7]。其中，男79例、女52例，年龄45～78(63.27±5.13)岁，BMI 20.23～24.13(22.15±1.23)。患者PCI后次日用康泰4000型动态心电图仪进行常规12导联动态心电图检查。碎裂QRS波的诊断标准[4]：①QRS波呈三相波或多相波，多相波由R波或S波的顿挫或切迹形成，S波切迹常出现在S波底；②偶尔伴有Q波，存在单个或多个顿挫或切迹；③QRS波时限低于120 ms；④排除完全性或不完全性束支传导阻滞及室内传导阻滞。根据是否发现碎裂QRS波分为观察组(有碎裂QRS波)62例和对照组(无碎裂QRS波)69例。两组性别、年龄、BMI具有可比性。

1.2 心肌灌注情况观察 PCI术后7天行冠状动脉造影检查，梗死相关血管灌注情况采用TIMI血流分级标准[4]：0～3级：0级：梗死相关血管远端血管无血流灌注；1级：造影剂可以通过闭塞段血管，但在远端血管未出现；2级：造影剂在远端血管充盈但充盈和排空速度慢；3级：造影剂在远端血管充盈。心肌整体灌注情况采用TMP分级法分为0～3级：0级：不存在心肌充盈和排空；1级：心肌充盈和排空速度缓慢；2级：心肌充盈和排空速度缓慢且造影剂滞留时间延长；3级：心肌充盈和排空速度正常且心肌发生完全再灌注。

1.3 心功能检测 PCI术后7天行超声心动图检查，检测左心室射血分数(LVEF)和左心室舒张末期内径(LVEDD)，探头频率为3.5～5.5 MHz，操作按仪器说明书进行。

1.4 随访 术后随访半年，统计两组MACE发生情况，包括心力衰竭、心源性死亡、心源性休克、复发性心绞痛、恶性心律失常和室壁瘤。

2 结果

2.1 两组心肌灌注情况比较 PCI术后7天观察组梗死相关血管TIMI血流分级3级27例(43.55%)、心肌整体灌注TMP分级3级24例(38.71%)，对照组分别为49例(71.01%)、51例(73.91%)，组间比较P均<0.05。

2.2 两组心功能比较 PCI术后7天，与对照组相比，观察组LVEF降低、LVEDD升高(P均<0.05)。见表1。

表1 两组术后7天LVEF、LVEDD比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.3 两组MACE发生情况比较 术后半年内观察组16例(25.8%)发生MACE，包括心力衰竭8例(12.90%)、心源性死亡9例(14.52%)、心源性休克8例(12.90%)、复发性心绞痛11例(17.74%)、恶性心律失常10例(16.13%)、室壁瘤9例(14.52%)；对照组7例(10.14%)发生MACE，包括心力衰竭2例(2.90%)、心源性死亡5例(7.25%)、心源性休克4例(5.80%)、复发性心绞痛3例(4.35%)、恶性心律失常2例(2.90%)、室壁瘤3例(4.35%)。观察组心力衰竭、复发性心绞痛、恶性心律失常、室壁瘤及MACE发生率均高于对照组(P均<0.05)，两组心源性死亡、心源性休克发生率比较P均>0.05。

3 讨论

心肌梗死的病理基础为纤维蛋白和红细胞组成的“红色血栓”阻塞冠状动脉，使心肌血流受阻，诱发心肌坏死并最终被瘢痕组织取代。心肌瘢痕组织由坏死区瘢痕组织和正常组织交互组成，使心室肌细胞电活动的连续性中断，影响心室的去极化向量[8]。STEMI患者心肌缺血严重，心肌组织坏死形成透壁瘢痕，PCI术后心肌得到再灌注，使心肌缺血快速缓解，梗死区域出现非透壁性心肌梗死[9,10]。碎裂QRS波中QRS波的顿挫或切迹是由于心室非同源性除极诱发的，而心肌瘢痕及纤维化是导致心室非同源性除极形成的原因[11,12]。碎裂QRS波是导致STEMI患者心律失常的病理基础，由于产生折返激动而导致心律失常，而恶性心律失常是诱发心源性死亡的重要因素[13]。

电生理学研究认为，碎裂QRS波是由于心肌坏死或瘢痕组织中出现岛状心肌除极而产生的，能够反映心肌灌注和心肌功能[12]。梗死相关血管TIMI血流分级和心肌灌注成像TMP分级分别反映急性心肌梗死患者介入术后梗死相关血管和心肌整体的灌注状态，TIMI血流分级3级和TMP分级3级表示梗死相关血管和心肌整体灌注较好。本研究观察组TIMI血流分级3级和TMP分级3级占比均低于对照组，说明PCI术后出现碎裂QRS波者心肌灌注状态较差。进一步分析患者的心功能发现，出现碎裂QRS波者术后LVEDD高于、LVEF低于无碎裂QRS波者，与其他研究[4,14]结果一致。提示出现碎裂QRS波者左心室收缩功能下降，心室射血能力降低，可能原因为患者心肌灌注相对较差。

研究证实，碎裂QRS波与多种类型的左心室功能不全密切相关，还可影响急性冠状动脉综合征患者MACE发生率[15]；STEMI患者PCI术后出现碎裂QRS波提示预后不良[16]。本研究观察组PCI术后MACE、心力衰竭、复发性心绞痛、恶性心律失常和室壁瘤发生率明显高于对照组，说明PCI术后出现碎裂QRS波者易发生MACE，预后不佳。

综上所述，PCI后出现碎裂QRS波的STEMI患者心肌灌注情况和心功能较差，预后相对较差。

参考文献：

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