儿童遗传性球形红细胞增多症患儿部分脾动脉栓塞术后的并发症

王立丹,黄 穗,陈 瑜,刘 帆

(华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院(武汉市妇幼保健院) 影像中心,湖北 武汉,430016)

遗传性球形红细胞增多症(HS)是一种红细胞膜缺陷导致红细胞破坏增多的遗传性溶血疾病，临床治疗通常以全脾脏切除术为主。近年来，部分脾动脉栓塞术(PSE)被认为是治疗HS的可靠、有效的方法，对于机体免疫功能尚不健全的幼儿，既可达到治疗效果，又能保留脾脏免疫功能[1]。本研究总结本科近年来对HS经部分脾动脉栓塞术后的疗效以及并发症的处置方法，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取本科2015年7月—2017年7月收治的HS行部分脾动脉栓塞治疗患者25例，其中男17例，女8例，年龄9个月～11岁，中位年龄4.5岁。均符合国内HS诊断标准[2]。

1.2 治疗方法

在全身麻醉下，采用Seldinger法行股动脉穿刺，将5 F“猪尾巴”及Cobra导管分别置于腹主动脉及脾动脉造影，行数字减影血管造影(DSA)观察脾脏大小及动脉各级血管及血流情况。应用PVA-500 μm颗粒、克林霉素0.2 g、地塞米松5 mg与造影剂混合液在透视下缓慢注入。将导管头端超选择插入脾下极的动脉分支，应用低压流控法尽量栓塞脾脏中下部，保留脾脏上极。依据造影图像切实掌握欲栓塞的脾脏体积，一般栓塞范围为70%～90%,确定达到预期栓塞范围后拔管，穿刺点压迫止血结束手术。术后患儿卧床24 h并加压穿刺点，应用抗生素3～7 d,密切关注患儿体温、呼吸、脉搏、血压等各项生命体征及观察PSE术后并发症情况。

1.3 观测指标

术前及术后1周检测患儿外周血液中RBC、WBC、PLT、HB,网织红细胞计数(Retic#)及网织红细胞百分比(Retic%),TBIL及DBIL水平的变化，判断脾脏栓塞疗效，总结PSE术后并发症及处置措施。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，数据以均数±标准差表示，年龄以中位数表示，数据采用组间比较,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 PSE疗效

25例患儿术前RBC、PLT、HB均低于正常水平，网织红细胞计数(Retic#)及网织红细胞百分比(Retic%)明显升高,TBIL、DBIL水平增高。PSE术后1周，外周血中RBC、HB显著升高(P<0.05),其中HB均可达到90 g/L,达到100 g/L的患儿15例,120 g/L患儿3例。术后PLT上升更为显著(P<0.05)。术后WBC水平有不同程度上升，总胆红素、直接胆红素水平显著下降(P<0.05),肝功能基本恢复正常。见表1。

表1 25例HS术前及术后1周各项血液指标变化

与术前比较,*P<0.05。

2.2 PSE术后并发症情况

① 发热37.8 ℃～38.5 ℃17例，持续2～6 d,占68%; ② 腹痛18例(72%); ③ 恶心、呕吐11例，占44%; ④ 高血压3例，占12%; ⑤ 血红蛋白尿2例，占8%; ⑥ 脑卒中1例，占4%; ⑦ 右侧肢体血运减低1例，占4%; ⑧ 穿刺部位血肿1例，占4%; ⑨ 未出现脾脓肿、脾破裂及门静脉血栓等严重并发症。

2.3 PSE术后并发症处置方法

① 术后应用抗生素及抗凝药物; ② 动态监测脾脏大小、肺部情况及各项生命体征; ③ 恶心、轻微腹痛及低热等轻微症状，观察、不予特殊处理; ④ 高热、呕吐、高血压应给予药物降温、止吐、护胃及口服降压药处理; ⑤ 血红蛋白尿给予激素、利尿剂; ⑥ 穿刺部位血肿予冷敷处置; ⑦ 脑卒中给予静脉溶栓、扩管治疗。

3 讨 论

HS是红细胞膜或细胞骨架的组成蛋白突变引起的红细胞膜丢失，进而出现细胞膜表面面积减少，使红细胞的外形由双凹形盘状变为小球形状，其变形能力很差，不能穿越通过脾脏内的细小弯曲结构而滞留于脾脏内并被脾脏从循环内清除，造成红细胞寿命明显缩短、血红蛋白下降、脾大、胆红素升高、发生胆石症等。半数以上病例有阳性家族史，多呈常染色体显性遗传。临床表现主要为贫血、黄疸、合并胆囊结石。贫血和黄疸轻重不一，部分患者因骨髓代偿功能无明显贫血表现，脾脏从轻度到重度不同程度肿大[3]。临床表现无明显的异质性，需要与营养性贫血、自身免疫性溶血性贫血血红蛋白病、G6PD 酶缺乏症及地中海贫血等疾病相鉴别。因此，该病漏诊误诊率高，有文献[4]报道，其发病率远高于临床诊出率。

自1887年Spner首次采用脾切除治疗HS以来，该方法已被认为是治疗该病最可靠、最有效的方法，可以缓解临床症状，延长红细胞的寿命，减少输血次数，降低胆石症发生率，改善预后[5]。脾脏是人体最大的周围淋巴器官，在免疫、造血、储血、抗肿瘤及内分泌中具有重要功能，对于正处于生理和身体发育的重要阶段的儿童，保留其脾脏的功能尤其重要。国内外学者提倡的切脾指征的年龄10岁以上，对于年龄较小儿童仅靠输血改善临床症状。

PSE机制是通过栓塞脾动脉分支，使脾脏实质发生缺血性梗死后萎缩，减少红细胞在脾脏内的破坏，控制溶血，达到与脾切除相同的治疗效果，但同时又保留了部分脾组织，对脾脏的免疫功能也有所保留，避免机体体液免疫功能低下。有学者[6]报道患者行PSE术后免疫球蛋白检测无明显变化，无体液免疫功能低下。对于儿童PSE的栓塞面积，目前尚无统一意见。一般应用于成人的PSE栓塞面积在30%～70%,而儿童期脾脏的再生能力较强、增生过快，如剩余脾脏体积过大则疗效欠佳。作者的经验是对于HS的患儿脾栓塞的面积可以达到70%～90%,既可以达到较好的治疗效果而不产生严重并发症，又可以减少复发而进行二次手术的可能性。PSE术后效果评价可通过超声检查及CT复查脾梗死范围，但更为敏感的指标为外周血象变化[7]。一般认为血小板计数在栓塞后1～2周内迅速上升到正常水平以上,2个月后血小板计数可稳定在比栓塞前高2倍的水平。本组病例栓塞后3 d血小板计数升高，并在1周内持续上升趋势。白细胞计数在栓塞3 d即可很快上升至正常水平，初期快速上升被认为与炎症反应有关。血红蛋白和红细胞计数均有增长，临床贫血症状有不同程度改善。

PSE术后并发症较为常见的是栓塞后综合征，包括发热、腹痛等。文献[8]报道PSE出现的较为严重的并发症包括脾脓肿、脾破裂、急性胰腺炎、肠梗阻及门静脉血栓和肝肾功能损害等，也有顽固性血性胸水、上消化道出血、自发性细菌性腹膜炎等少见并发症[9]。 门静脉系统血栓形成是术后一个潜在致命性并发症，严重时可能导致肠坏死。其发生可能与术后血小板明显升高、术后血液高凝状态、门静脉血液动力学改变、血管内膜损伤等有关。因此对于PSE术后患者应密切监测血小板计数，并给予抗凝治疗，如发生此类并发症应及时行剖腹探查治疗[10]。脾脓肿形成可能由导丝、导管和栓塞材料污染或栓塞面积过大，脾静脉血流缓慢，术后患者抵抗力下降致肠道厌氧菌逆行感染所致。术后应彩超复查脾脏情况，早期发现脾脓肿形成，对于脓肿形成者，可在B超或CT引导下行穿刺引流或置管引流[11]。肝肾功能损害主要与坏死物质吸收及门静脉血流减少有关，多为一过性，是术后肝储备功能下降，肝功能失代偿所致。一般为在原有大片肝细胞坏死基础上加重肝功能损害所致，多见于成人门静脉高压肝硬化所致脾亢的PSE。也有国内学者[12]报道，较大的脾梗死体积及较差的肝功能状态是并发症发生的独立危险因素。肾功能损害考虑主要与造影剂的使用及PSE术后动脉血流重新分布，肾血流灌注不足有关。对于儿童PSE，应掌握术中对比剂的用量，避免过量引起造影剂肾病。

[1] Seims A D,Breckler F D,Hardacker K D,et al.Partial versus total splenectomy in children with hereditary spherocytosis[J].Surgery,2013,154(4): 849-853.

[2] 张之南,沈悌.血液病诊断及疗效标准[M].北京: 科学出版社,2007: 43-46.

[3] 马亚南,刘玉峰.儿童遗传性球形红细胞增多症88例临床特点分析[J].河南医学研究,2017,26(6): 992-993.

[4] Deng Z,Liao L,Yang W,et al.Misdiagnosis of two cases of hereditary spherocytosis in a family and review of published reports[J].Clin Chim Acta,2015,441(20): 6-9.

[5] Das A,Bansal D,Das R,et al.Hereditary spherocytosis in children: profile and post-splenectomy outcome [J].Indian Pediatr,2014,51(2): 139-141.

[6] 王彦丽,吕鑫.部分脾栓塞术治疗遗传性球形红细胞增多症远期疗效观察[J].介入放射学杂志,2013,22(10): 807-809.

[7] 张金山.现代腹部介入放射学[M].北京: 科学出版社,2000: 228-234.

[8] 袁宏伟,刘跃武,李小毅,等.脾切除治疗遗传性球形红细胞增多症55例临床分析[J].中华普通外科杂志,2016,31(11): 944-946.

[9] 姚红响,陈根生,诸葛英,等.脾动脉部分栓塞术后少见并发症的分析及对策[J].实用放射学杂志,2007,23(11): 1507-1509.

[10] 杜绍山.部分脾动脉栓塞术后并发症的研究进展[J].河北联合大学学报: 医学版,2015,17(4): 41-43.

[11] 李绍东,陈光利.部分脾动脉栓塞术并发症研究进展[J].临床医学工程,2010,17(9): 133-135.

[12] 蔡明岳,曾昭吝,黄文薮,等.部分性脾栓塞术后并发症的危险因素分析[J].中华放射学杂志,2016,50(1): 62-64.