直肠推移瓣修补术治疗中低位直肠阴道瘘的临床疗效

何 俊,陈春球,袁骁祺,尹 路

(1.同济大学医学院,上海,200092; 2.同济大学医学院附属上海第十人民医院,上海,200072)

目前，治疗直肠阴道瘘的主要手段仍然是手术治疗，手术方法的不同会导致患者术后出现不同的并发症，如感染、出血、复发等，影响到患者的术后生活质量[1]。经会阴、阴道或肛门途径是传统的中低位直肠阴道瘘的修补方法，但疗效差异较大[2]。本研究回顾性分析直肠推移瓣修补术与经阴道途径修补术治疗中低位直肠阴道瘘患者的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006年12月—2016年12月收治住院的中低位直肠阴道瘘患者24例，均有阴道溢粪及阴道排气，经直肠镜及阴道扩张器检查、亚甲蓝试验、金属探针探查确诊。患者年龄22～78岁，平均年龄(49.2±5.6)岁; 根据病因分为先天性直肠阴道瘘1例，产伤2例，恶性肿瘤13例(9例直肠癌低位Dixon术后; 4例妇科肿瘤术后(内膜癌，宫颈癌，腺肉瘤等)，肛周脓肿1例，炎症4例(1例溃疡性结肠炎,3例克隆氏病)，其他手术3例(1例PPH术后; 1例直肠肿瘤切除术后; 1例巨结肠切除术后); 瘘口距离齿线位置0.5～6 cm,平均距离(2.5±1.1) cm，瘘口直径0.3～3.8 cm,平均直径(2.0±0.3) cm; 其中<0.5 cm者5例,0.5～2.4 cm者17例,>2.4 cm者2例。3例患者临床表现为阴道排气和排液的症状，但无明显阴道排便的症状; 21例患者诉有阴道排便的症状; 4例患者术前存在大便失禁的症状,Wexner排粪失禁评分量表(WexnerFI)为6.0～14.0分，平均为(9.5±0.4)分。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准: ① 典型的临床表现: RVE临床上可表现为轻度溢粪到显著漏粪不等。轻者瘘口极小，没有粪便自瘘口溢出，但有气体自阴道排出。重者瘘口极大，食指可以轻易地从瘘口伸过。② 符合诊断标准，可用肛镜或窥阴器暴露，探针探查瘘口的位置及大小。必要时行瘘管造影确定瘘口的位置: 在阴道内放置纱布，向瘘口内注入亚甲蓝后，观察阴道内是否蓝染及蓝染的位置; 患者一般无全身感染症状，体温正常或略有低热，可伴有频繁发作的阴道和尿路感染。排除标准: ① 器质性便秘; ② 合并糖尿病; ③ 合并脑血管疾病; ④ 合并慢传输性便秘; ⑤ 合并精神性疾病。

1.3 处理方法

术前准备: 所有患者均施以手术修补，手术应避开月经期。术前评估营养状况不佳的患者置静脉营养导管营养支持。每日冲洗阴道2次，共3 d。同时给予预防性抗生素治疗，确保阴道和肠道无明显感染病灶，术前3 d进无渣半流食，术前1 d全流质饮食，术前1 d晚口服聚乙二醇电解质散清洁肠道，术前清洁灌肠。

经肛门组15例患者采用直肠推移瓣修补术治疗: 全麻下患者置折刀位，以0.5%碘伏消毒会阴、阴道和直肠，铺无菌巾,Lone-Star拉钩牵拉并暴露直肠侧瘘口，在瘘口周围直肠黏膜下注射1∶20 000肾上腺素盐水。以尖刀片将瘘口环形切除，尽可能包括周围的瘢痕组织。沿瘘口向上做顶端窄、底部宽(底宽是顶宽的2倍)的直肠瓣，包括黏膜、黏膜下层和部分肌层，以保证足够的血运和无张力。先用3-0的抗菌微乔线横向缝合直肠肌层，随后将直肠瓣下拉覆盖瘘口创面，用2-0的可吸收缝线间断缝合直肠瓣顶端和两侧。用0.5%碘伏液向直肠内注射，观察是否从阴道侧的缝合处渗出，有渗出即加针缝合。其中6例患者为直肠肿瘤术后，同时存在吻合口狭窄，术中用电刀切除导致狭窄的疤痕组织，扩开狭窄，并留置肛管至术后1周。将阴道侧疏松地填塞1块碘伏纱布并固定后，结束手术。其中8例患者行预防性末端回肠单筒造瘘术。另9例患者采用经阴道途径修补术治疗: 患者全麻后取截石位，常规消毒铺巾，暴露并消毒阴道，探明瘘管大小部位后，在瘘管周围做椭圆形切口，使黏膜瓣游离，整体切除瘘管后，分层将阴道黏膜、直肠肌层和直肠黏膜缝合。其中3例患者行预防性横结肠造瘘。

1.4 评价标准

应激反应指标的测定: 于患者治疗前和治疗4周后，抽取患者空腹静脉血5 mL,离心后取上层血清留存待测，测定患者血清各氧化应激指标白细胞介素-6(IL-6)、活性氧类物质(ROS)、C反应蛋白(CRP)的水平。比较经肛门组和经阴道组的一次修补成功率和复发率。根据患者的疼痛、睡眠、身体活动、并发症和治疗效果等因素作出综合评价，分为满意、一般、不满意，计算满意率。

1.5 统计学方法

本组数据应用SPSS 21.0统计软件进行处理，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料的比较采用卡方检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组应激反应指标水平的比较

手术前2组患者的各应激反应指标水平无显著差异(P>0.05)。手术后，经肛门组和经阴道组的IL-6、ROS、CRP水平均显著高于手术前，手术后2组的各应激反应指标水平无显著差异(P>0.05)。见表1。

表1 2组应激反应指标水平的比较

与手术前比较,*P<0.05。

2.2 2组患者成功率和复发率的比较

经肛门组共15例，其中1例失访，经肛门一次修补成功率为85.7%(12/14),复发率为14.3%(2/14)。经阴道组共9例，一次修补成功率为33.3%(3/9)，复发率为66.7%(6/9)。经肛门组的一次修补成功率显著高于经阴道组，复发率显著低于经阴道组(P<0.05)。

2.3 2组患者满意率的比较

经肛门组满意10例，一般2例，不满意2例，满意率为71.4%; 经阴道组满意3例，一般2例，不满意4例，满意率为33.3 %。经肛门组患者的满意率显著高于经阴道组(P<0.05)。

3 讨 论

直肠阴道瘘是直肠前壁和阴道后壁之间由上皮组织形成的异常通道。引起直肠阴道瘘的病因繁多，产道损伤是最常见病因，肛周感染性疾病、手术和非手术的创伤也能导致直肠阴道瘘[3]。明确病因并针对病因进行特殊的检查非常重要，很大程度上影响临床治疗策略。直肠阴道瘘极少能够自行愈合，绝大多数需要手术修补。目前，治疗直肠阴道瘘的手术入路和手术方式繁多，但缺乏基于高级别证据的临床治疗指南，手术方式的选择往往取决于主刀医生的习惯和经验。文献[4]报道的手术成功率差别较大。

直肠阴道瘘的手术入路和手术方式多种多样，主要分为两大类。一类是局部手术，包括经肛门、阴道、会阴或者骶尾的手术入路，主要适用于中低位直肠阴道瘘[5]。另外一类是经腹的手术，主要适用于高位直肠阴道瘘。作者认为具体选择何种手术方式主要取决于瘘及周围组织的解剖特点、肛门括约肌的完整性以及之前的手术修补史等[6]。目前来说，对于中低位直肠阴道瘘，绝大多数外科医生倾向于采用推移瓣修补术。该术式最早由Noble于1902年提出，主要是采用健康的上皮组织覆盖瘘的一端来消除直肠阴道瘘，包括经肛门或者阴道的推移瓣修补术[7]。目前，大部分外科医生选择经肛门的推移瓣修补术，由于直肠存在高压区，如果手术能满意的切除并修补了直肠的瘘口，就能阻止高压区肠道细菌的污染。

本研究应用直肠推移瓣修补术治疗中低位直肠阴道瘘，并与经阴道手术方法做对比，观察手术对机体应激反应的影响及成功率、复发率和患者满意度。术后研究结果显示，手术后2组的各应激反应指标水平相比无显著差异，提示经直肠推移瓣修补术治疗中低位直肠阴道瘘与经阴道相比未增加机体的应激反应水平，而成功率明显提高。手术成功的关键在于推移瓣良好的血供以及充分游离后能无张力地原位缝合覆盖瘘口。而肛门外括约肌的损伤会使直肠阴道之间失去具有良好血供组织的支撑，所以对于合并括约肌障碍的患者合并括约肌的修复亦相当重要，并能显著提高手术成功率。术前的修补史会使瘘口周围形成瘢痕组织，从而影响直肠壁的顺应性[8]。对复发性直肠阴道瘘，如采用带血管蒂的全层肠片以及直肠推进瓣技术能显著提高成功率[9]。本研究中，对于瘘口较大，周围组织疤痕及炎症明显，并有复发患者，给予预防性肠造瘘转流手术，这对手术修补的成功率具有积极作用。

[1] 王慧娟,冯晓兰,杨军,等.中药灌洗联合经阴道瘘皮瓣修补术对直肠阴道瘘患者生活质量的影响[J].长春中医药大学学报,2016,32(2): 363-364.

[2] Van der hagen S J,Soeters P B,Baeten C G,et al.Laparoscopic fistula excision and omentoplasty for high rectovaginalfistulas:aprospeetive study of 40 patients[J].Int J Colorectal Dis,2011,26(11): 1463-1467.

[3] 彭慧,任东林.直肠阴道瘘的诊断治疗现状[J].中华胃肠外科杂志,2016,19(12): 1324-1328.

[4] 邵万金.直肠阴道瘘的诊断和手术治疗[J].中华胃肠外科杂志,2016,19(12): 1351-1354.

[5] 张迪,陈华显,李娟,等.手术治疗直肠阴道瘘34例临床疗效分析[J].中华胃肠外科杂志,2016,19(12): 1416-1418.

[6] Patterson A L,Thomas B,Franklin A,et al.TransabdominalPreperitoneal Repair of Spigelian Hernia[J].Am Surg,2016,82(1): 18-19.

[7] Mizota T,Watanabe Y,Madani A,et al.Liquid-injection for preperitoneal dissection of transabdominalpreperitoneal (TAPP) inguial hernia repair[J].Surgical Endoscopy,2015,29(3): 516-20.

[8] 徐民民,卲万金,杨柏霖,等.推移瓣修补直肠阴道瘘初探[J].中国普外基础与临床杂志,2016(5): 609-611.

[9] 薛利军,尹路,林谋斌,等.手术治疗直肠阴道瘘39例分析[J].中国实用外科杂志,2008,28(6): 474-477.