长或短节段椎弓根钉内固定治疗胸腰段骨折-脱位的疗效对比

林卫挺 曾清东 林建鑫

（福建省莆田市第一医院骨科二区，福建 莆田 351100）

胸腰段骨折-脱位治疗的主要目的是通过坚强的内固定，恢复脊柱的正常序列和保障骨折愈合。选用长节段或短节段椎弓根钉的内固定方式目前存在争议[1]。为此本文通过2010年1月至2015年9月间，回顾性分析本院52例有完整随访资料的胸腰段骨折脱位患者，对两种术式的疗效进行比较。

1 资料与方法

1.1 临床资料：本组研究纳入患者52例（男31例，女20例）。其中采用长节段固定的患者27例，短节段固定的患者25例。年龄18～57岁，平均年龄（44.5±5.2）岁。致伤原因：重物砸伤12例，车祸伤22例，高处坠落伤18例。骨折-脱位节段：T11～T1220例，T12～L123例，L1～L29例。术前ASIA神经功能分级：A级11例，B级18例，C级12例，D级11例。

1.2 病例入选标准：①受伤时间在2周以内；②年龄在18～60岁；③X线示单个椎体骨折脱位；④伴或不伴有完全性或不完全性瘫痪；⑤身体状况允许手术；⑥完成12个月随访。

1.3 病例剔除标准：①受伤时间在2周以上；②椎体多发骨折，病情要求需行前路手术；③因骨质疏松、代谢性疾病、转移癌、结核等造成的骨折；④有较严重的合并症不能耐受手术。

1.4 治疗方法

1.4.1 手术方法：①短节段内固定：在骨折椎相邻上下方的一个椎体分别植入椎弓根钉，对受伤节段行全椎板减压，常规行植骨。②长节段内固定：患者全身麻醉，俯卧位，作后正中切口，采用Weinstein[2]定位法，在骨折椎相邻上方的两个椎体分别植入椎弓根钉，下方的两个椎体分别植入椎弓根钉；如果伤椎骨折轻椎弓根完整，则在伤椎和其上方一个椎体植入螺钉，在伤椎下方两个椎体植入螺钉。其余同短节段手术。

1.4.2 术后处理：术后予以预防感染、激素、营养神经等药物对症治疗，积极腰背肌肉功能锻炼，佩戴护具3个月，6个月内避免弯腰负重及剧烈运动。

1.5 统计学处理：采用SPSS16.0统计软件，独立两样本计量资料比较采用t检验，ASIA神经功能分级采用秩和检验外，P＜0.05具有统计学差异。

2 结 果

2.1 本病例随访11～28个月，平均（20.8±3.8）个月。长节段固定的27例患者前后或者侧方脱位都完全纠正。短节段固定的25例患者脱位没有完全纠正，其中2例侧方脱位加重，1例出现螺钉断裂。两种方法都有一定的疗效，两组间的Cobb角度及椎体前缘压缩率在术后及随访时两组较术前均改善明显且有统计学意义，但长节段组效果优于短节段组。长节段组手术时间及失血量均大于短节段组且有统计学意义。两组组间在术前及随访时ASIA神经功能分级无统计学意义，各自组内术前与随访时ASIA神经功能分级有统计学意义。

2.2 统计学结果：术前平均Cobb角度，椎体前缘压缩度短节段组分别为24.1°、45.1%，长节段组分别为24.9°、43.6%；两组术前损伤程度无统计学意义（P＞0.05），术后平均Cobb角度，椎体前缘压缩度短节段组分别是6.1°、5.8%，矫正率分别为74.6%、87.1%，长节段组分别是3.4°、4.1%，矫正率分别为86.3%、90.6%；较术前对骨折的复位两组均改善明显（P＜0.01），但两组组间有统计学意义（P＜0.05）。术后12个月平均Cobb角度，椎体前缘压缩度短节段组分别是7.9°、7.6%，矫正率分别为67.2%、83.1%，长节段组分别是4.0°、4.9%，矫正率分别为83.6%、88.9%，两组患者均有不同程度的矫正丢失，但两组间此时影像学结果有统计学意义。平均失血量短节段组和长节段组分别为796.9、1316.6 mL，手术时间分别为176.1、226.6 min，长节段组手术时间及失血量均大于短节段组，两组间有统计学意义（P＜0.05）。术前及随访时短节段组和长节段组组间在ASIA神经功能分级之间差异无统计学意义（P＞0.05），但各自在组内均有统计学意义（P＜0.05）。见表1～表4。

表1 椎体前缘压缩度（%）比较（±s）

表1 椎体前缘压缩度（%）比较（±s）

分组 术前 术后 术后12个月短节段组 45.1±9.0 5.8±7.8 7.6±7.9长节段组 43.6±6.9 4.1±5.5 4.9±5.7

表2 Cobb 角（°）比较（±s）

表2 Cobb 角（°）比较（±s）

分组 术前 术后 术后12个月短节段组 24.1±6.2 6.1±2.1 7.9±2.3长节段组 24.9±4.9 3.4±1.1 4.0±1.1表3 两组术中比较分组 手术时间(min) 失血量(mL)短节段组 176.1±22.8 796.9±242.3长节段组 226.6±36.4 1316.6±476.8

表4 ASIA分级神经功能恢复情况表

3 讨 论

对胸腰段骨折脱位的短节段或者长节段固定存在不同的观点。Tezeren.G等[3]认为两种固定方式的疗效无差别。Altay等[4]认为长节段固定在维持椎体高度、预防迟发性后凸畸形、减少内固定失败等有更好的疗效。沈宁江等[5]认为短节段固定具有创伤小的优势，而无论哪种固定方法，要恢复脊柱的稳定性需要选择合适的器械以及可靠的植骨融合。目前国内外应用短节段固定取得了满意疗效[6-7]，但有学者认为其存在远期椎体高度丢失、迟发性后凸畸形、内固定失败等许多不足。Mclain等[8]回顾了85例应用短节段固定的胸腰椎骨折患者，共有10例出现脊柱后凸进行性发展、椎体塌陷、移位以及螺钉弯曲、断裂或松动的早期固定失败表现。Kramer等[9]报道随访2年时发现后凸畸形平均增加l3°，平均椎体高度纠正丢失l4%，36%的患者出现椎弓根钉断裂或松动。Verlaan等[10]复习了5748例胸腰椎骨折脱位患者，远期短节段组Cobb角与术后相比丢失约7.6°。

我们通过本研究发现长节段固定的27例患者前后或者侧方脱位都完全纠正。短节段固定的25例患者脱位没有完全纠正，其中2例侧方脱位加重，1例出现螺钉断裂。综合以上研究结果可以发现短节段固定有较高的失败率，特别是那些合并侧方移位的胸腰椎骨折用四枚椎弓根钉复位和固定是不可靠的。其原因在于在脊柱的胸腰段，脊柱骨折脱位时三柱均受到损伤，脊柱的完整性几乎完全丧失，作用在椎弓根钉上的是悬臂曲力和一个轴向的剪应力，应用短节段固定是不可靠的，易出现断钉、椎体高度丢失等结果。根据几何学理论可以知道4枚螺钉固定的连线围成一个四边形缺乏内在的稳定性，在外力的作用下无论是正方形还是长方形都容易变成斜四边形。特别是存在侧方脱位，上下只有两点固定点而不能形成杠杆作用，用四枚螺钉往往很难纠正，在剪切、扭转等应力作用下可以导致侧方移位。张纯等[11]报道经伤椎18例长节段内固定，与10例短节段内固定病例发现，为保证有稳定的根基，在脱位椎体的下面每侧至少应有2枚螺钉，如果上面有侧方移位可以下方螺钉为支点将侧移的脊柱复位。在骨折及植骨达到坚强愈合前，严重骨折脱位的脊柱复位后会存在再脱位的势能，在应力和势能恒定的前提下，受力点越多则应力和势能越分散，每个螺钉所负载的力就越小，发生内固定失败的概率也就大大降低。所以生物力学上六枚以上螺钉固定具有明显的优势。Dick[12]在牛腰椎模型上，发现六钉以上固定在生物力学上比四钉固定具有明显的优势：抗扭转能力增加38%，抗屈能力增加48%，轴向承载能力增加160%。此研究表明多枚螺钉即使不能增加复位能力，至少也可以增加术后维持稳定的能力。Logroscino等[13]通过9例微创长节段固定胸腰椎骨折病例的疗效满意，也认为六枚以上螺钉固定较四枚螺钉固定可靠，可通过“三点固定”降低平行四边形效应。生物力学研究表明内固定器械承载负荷的大小由内固定器械的强度及固定节段的数目决定。长节段固定以后载荷分散到多枚椎弓根钉上，使应力由上下两点分散成为多点分配，大大减少了内固定失败的概率，有利于患者早期功能锻炼和植骨融合。

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