调Q开关1 064 nm Nd:YAG激光碳膜术联合类人胶原蛋白敷贴治疗面部痤疮瘢痕的疗效

蒋 鹏 权 腾 唐 金 潘 伟 许 康

痤疮是青春期常见的损容性皮肤病，反复发作的痤疮因毛囊皮脂腺的慢性受损易形成增生性或萎缩性瘢痕，约52.6%的患者伴有瘢痕形成后遗症[1]。痤疮瘢痕治疗不当可持续终生，为患者面部美观、社交活动及心理健康带来不利影响。目前痤疮瘢痕的治疗以激光为主，其损伤小、操作方便，易为患者接受，但感染、炎症后色素沉着等常有报道[2]。为了优化激光的治疗效果，减少术后不良反应的发生，本研究采用调Q开关1064 nm Nd:YAG激光碳膜术联合类人胶原蛋白敷贴对68例面部痤疮瘢痕患者进行治疗，观察临床疗效、不良反应及患者满意度，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年10月至2017年10月合肥市第一人民医院皮肤科门诊面部痤疮瘢痕患者68例，瘢痕全部由痤疮引起，以双面颊、额部等皮脂溢出区为主，诊断及分类标准依据《活动性痤疮和痤疮瘢痕的分级》[3]。采取单盲随机分组法将患者分为对照组和观察组，每组各34例，对照组患者年龄17～40岁，病程1个月～10年；观察组患者年龄18～37岁，病程2个月～10年。排除标准[4]：①光敏性皮肤病患者；②治疗部位有感染者；③治疗期望值过高的患者；④口服维A酸类药物者；⑤妊娠或哺乳期者；⑥正在服用糖皮质激素、免疫抑制剂患者；⑦有精神疾病或精神障碍不能配合治疗者。每位患者治疗前均签署激光治疗知情同意书。两组患者性别、年龄、病程以及瘢痕类型比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 设备 采用1064 nm Nd:YAG激光治疗仪(上海康奥公司)，频率:5～10 Hz，Q开关模式脉宽5 ns，能量密度1.5～2.5 J/cm2，Spectra工作模式脉宽300 μs，能量密度1.5～1.8 J/cm2。

1.2.2 治疗方法 对照组患者接受1064 nm Nd:YAG激光碳膜术后直接冰敷，观察组患者在对照组的基础上给予类人胶原蛋白敷贴外敷(可复美，陕西巨子生物技术有限公司)。1064 nm Nd:YAG激光治疗方法：常规清洗面部后，遮盖眉毛及眼部，其余部位均匀外涂薄层碳油，先将激光调至Spectra工作模式，使用300 μs长脉宽逐层爆破面部碳油颗粒，调至Q开关工作模式，5 ns短脉宽逐层重扫面部2～3遍，瘢痕处适当加强。首次治疗根据患者年龄、肤色、瘢痕情况及发生部位设置激光参数，一般从较低能量开始，增生性瘢痕起始能量相应增大，以治疗后皮肤微红为标准。复诊时，详细询问前一次治疗后的疗效、不良反应、满意度，并据此对能量密度及扫描次数等进行调整。

1.2.3 术后处理 观察组患者术后冰袋冷敷20 min，无明显烧灼感后，立刻使用类人胶原蛋白敷贴湿敷30 min，1次/天，连用1周；对照组患者只进行冰袋冷敷20 min。治疗后48 h内禁用彩妆，忌辛辣刺激性食物，严格防晒、防水。所有患者2～4周治疗1次, 共治疗3次，第3次治疗结束1个月后进行疗效评价比较。

1.3 观察指标及评价标准 痤疮瘢痕权重评分(échelle d évaluation clinique des cicatrices d acné，ECCA)[5]包括权重因素A值和半定量得分B值，萎缩性瘢痕的A值由瘢痕的形状及大小决定。①V型瘢痕即点状萎缩性瘢痕为直径<2 mm，A值为15分；②U型瘢痕为边缘锐利，直径2～4 mm，A值为20分；③M型瘢痕为浅表且不规则，直径>4 mm，A值为25分。增生性瘢痕的A值由病程长短决定。①病程<2年A值为40分；②病程>2年A值为50分。任何类型瘢痕的B值均由瘢痕个数决定。①无瘢痕为B为0分，瘢痕数<5，B为1分；②瘢痕数5～20，B为2分；③瘢痕数>20，B为3分。最终瘢痕部位得分为A值×B值。

自身满意度评分借鉴吴红巾等[6]采用的自身满意度评分标准：第3次治疗结束后1个月嘱患者门诊随访,询问并记录患者对皮损改善的满意度。满意度分为：0 级表示不满意；1 级表示不太满意；2 级表示满意；3 级表示很满意；4 级表示非常满意。总满意度(%)=[(满意+很满意+非常满意)例数/患者总人数]×100%。

不良反应[7]：由同一医生对比治疗前照片观察并记录两组患者治疗后创面有无感染、局部刺激反应、新生瘢痕、明显色素沉着等并发症的发生情况。

2 结果

2.1 两组患者ECCA权重评分比较 治疗后，两组患者ECCA评分均较治疗前降低，差异具有统计学意义(P<0.05)；且观察组患者ECCA评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

2.2 两组患者自身满意度评分比较 观察组患者面部满意度高于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)。详见表3。

表2 两组治疗前后ECCA权重评分比较分)

表3 两组患者面部满意度比较

2.3 两组患者不良反应情况比较 术后，两组患者面部均有轻度疼痛、灼热感，冰敷20 min左右可缓解。疗程结束后1个月复诊，均无感染、色素沉着或瘢痕增生；对照组1例患者面中部发生刺激性红斑，通过加强防晒与保湿，红斑在2周后缓解。

3 讨论

面部痤疮后瘢痕是一种稳定成熟性瘢痕，因凹凸不平或色素改变而明显影响外观，在皮肤科较常见。临床根据真皮胶原增生或缺失将痤疮瘢痕分为萎缩性及增生性瘢痕。炎性痤疮愈合过程中，脓液和坏死组织排出后的缺损无法被正常组织修复，则形成萎缩性瘢痕；如愈合后仍存在持续的异常性纤维增生，则形成隆起的增生性瘢痕，两种瘢痕的发生比例为3∶1[8]。目前激光表面修复治疗已经成为治疗痤疮瘢痕的一线治疗方法，各型激光能根据不同时期瘢痕的特点有效预防痤疮后瘢痕形成及改善现有的痤疮瘢痕，但大多数激光治疗后易使皮肤产生色素沉着、创面感染或瘢痕增生等[9-11]。为减轻激光治疗副作用，进一步提高临床疗效，部分学者逐渐致力于激光联合治疗法。Sage等[12]采用皮肤切割术联合1320 nm 掺钕钇铝石榴石激光治疗萎缩性痤疮疤痕，结果显示疗效显著；Zhou等[13]使用脂肪干细胞培养液与激光联合治疗能使萎缩性痤疮疤痕得到满意的改善，但是由于目前应用联合治疗法治疗的报道不多，因此仍需要更多的研究来证实。

1064nm激光最大特点为纳米级的超短脉宽，其靶物质为皮肤黑色素细胞、血红蛋白等，激光光能被这些靶物质直接吸收后瞬间形成巨脉冲，从而促使表皮、真皮层黑素颗粒裂解，便于免疫细胞吞噬，降低色素沉着发生[14-15]。类人胶原蛋白敷贴内含有丰富的活性胶原蛋白以及细胞代谢所必须的多种氨基酸，作用于激光后创面能促进皮肤屏障功能的恢复，类人胶原蛋白还可降低酪氨酸向黑色素的转化，对减轻炎症后色素沉着与瘢痕形成有辅助作用[16]。本资料显示，治疗后两组患者均无感染、色素沉着、瘢痕增生，对照组1例患者面部刺激性红斑，因治疗前即存在角质层偏薄，治疗中常规使用了Spectra加热模式，提示针对不同的肤质应采用灵活的个体化治疗方案，术后更应选择安全、有效的补水修复措施。

ECCA权重评分标准，相对客观反映出患者痤疮瘢痕的实际严重程度，方便评估痤疮瘢痕、标准化衡量治疗效果[17-18]。本资料显示，治疗后观察组患者ECCA评分低于对照组，总满意度高于对照组(P< 0.05)。说明激光碳膜术联合类人胶原蛋白敷贴的综合疗效优于单纯使用激光碳膜术。两组患者中，4例增生性瘢痕患者对治疗结果表示不满意，考虑瘢痕类型严重，若相应增加疗程、联合使用药物或其他方式的三联疗法可能使疗效更为显著。

综上所述，调Q开关1064 nmNd:YAG激光碳膜术联合类人胶原蛋白敷贴可促进痤疮瘢痕好转，具有不良反应少、患者满意度高等优点，与单纯使用激光相比疗效更确切，值得临床推广应用。

[1] YEUNG C K,TEO L H,CHANG H H.Acommunity-based epidemicological study of acne vulgaris in Hong Kong adolescents[J].Acta Derm Venereol, 2002,82:104-107．

[2] 陆雯丽,张振,费烨,等.微等离子体与超脉冲CO2点阵激光治疗痤疮凹陷性瘢痕的对比研究[J].中华皮肤科杂志,2012,45(3):165-168.

[3] 李远宏.活动性痤疮和痤疮瘢痕的分级[J].临床皮肤科杂志, 2009, 38(9):1003.

[4] 中国医师协会皮肤科医师分会皮肤激光与理疗亚专业委员会.强脉冲光临床应用专家共识(2017)[J].中华皮肤科杂志,2017,50(10):701-705.

[5] DRENO B,KHAMMARI A,ORAIN N,et al.ECCA grading scale:an original validated acne scar grading scale for clinical practice in dermatology[J].Dermatol,2007,214(1):46-51.

[6] 吴红巾,周炳荣,谢淑芬,等.局灶点阵激光治疗痤疮萎缩性瘢痕的疗效及不良反应评价[J].中华皮肤科杂志,2015(12):881-885.

[7] PANCHAPRATEEP R, MUNAVALLI G.Low-fluence 585 nm Q-switched Nd:YAG laser: a novel laser treatment for post-acne erythema.[J].Lasers Surg Med,2015,47(2):148-155.

[8] GABRIELLA F，ANNUNZIATA M C,D＇ARCO V,et al. Acne scars: pathogenesis，classification and treatmen[J].Dermatol Res Pract,2010,2010(1687): 893080．

[9] SAKAMOTO F H,LOPES J D,ANDERSON R R.Photodynamic therapy for acne vulgaris: a critical review from basics to clinical practice:part I.Acne vulgaris:when and why consider photodynamic therapy[J].J Am Acad Dermatol,2010,63(2):183-193.

[10]LEHETA T M,ABDEL HAY R M,HEGAZY R A,et al.Do combined alternating sessions of 1540 nm nonablative fractional laser and percutaneous collagen induction with trichloroacetic acid 20% show better results than each individual modality in the treatment of atrophic acne scars. A randomized controlled trial[J].J Dermatol Treat,2014,25(2):137-141.

[11]王菲,邓景航,李润祥,等.铒激光联合类人胶原蛋白敷贴治疗面部痤疮萎缩性瘢痕临床观察[J].深圳中西医结合杂志,2017,27(1):85-87.

[12]SAGE R J，LOPICCOLO M C，LIU A,et al. Subcuticular incision versus naturally sourced porcine collagen filler for acne scars: a randomized split-face comparison.[J].Dermatol Surg,2011,37(4):426-431.

[13]ZHOU B R，ZHANG T，JAMEEL A A，et al．The efficacy of conditioned media of adipose-derived stem cells combined with ablative carbon dioxide fractional resurfacing for atrophic acne scars and skin rejuvenation[J].J Cosmet Laser Ther，2016,18(3):138-148．

[14]李荣华.Q开关1064nm激光联合长脉宽1064nm激光治疗黄褐斑临床观察[J].中国医疗美容,2016,6(11):47-49.

[15]MALUKI A H,MOHAMMAD F H.Treatment of atrophic facial scars of acne vulgaris by Q-Switched Nd:YAG laser 1064nm wavelength[J].J Cosmet Laser Ther,2012,14(5):224-233.

[16]薛燕宁,徐萍,李峰,等.CO2点阵激光联合胶原贴敷料治疗面部痤疮萎缩性瘢痕的临床观察[J].中华皮肤科杂志,2015,48(3):193-194.

[17]ROSE A E.Therapeutic update on acne scarring[J].J Drugs Dermatol,2014,13(6):651-654.

[18]SADOVE R.Injectable poly-L:lactic acid:a novel sculpting agent for the treatment of dermal fat atrophy after severe acne[J].Aesthetic Plast Surg,2009,33 (1):113-116.