高通量血液透析对终末期肾病患者心功能的影响

赵静瑜 吴 际 王乃平 赵 盼

终末期肾病(end-stage renal disease，ESRD)是一种不可逆转的慢性进行性肾脏疾病，随着血液净化技术的不断提升，维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)已成为终末期肾病最为常见的肾脏替代治疗方式[1-2]。终末期肾病患者行维持性血液透析患者的生存质量和生存率虽已改善，但仍有大量患者死于透析并发症[3]。心血管病变(cardiovasular disease，CVD)是维持性血液透析患者的严重并发症，占维持性血液透析死亡患者的45%～60%[4]。因而，如何降低心血管病变是维持性血液透析患者改善生存质量、延长生存时间的重要关注点[5]。相关研究[6]显示，透析患者体内代谢废物潴留、贫血、微炎症状态等多种因素均可造成血管内皮细胞损伤，加速动脉粥样硬化进程，并影响斑块稳定性。常规的血液透析无法有效清除血液中的中、大分子毒素，可能引起毒素蓄积、微炎症状态等，增加透析患者心血管疾病风险。高通量血液透析(high-flux hemodialysis，HFHD)是采用对溶质与水具有很高通透性的透析器进行血液透析的一种方式，通过增大透析膜孔径、增加滤过面积和血液流速来提高透析质量[7]。目前针对高通量血液透析对终末期肾病患者心功能的影响研究较少， 因此本文选取我院2015年1月至2016年12月62例维持性血液透析的终末期肾病患者为研究对象，探讨高通量血液透析在改善终末期肾病患者的心功能方面是否存在优越性，为临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1月至2016年12月于开封市中心医院进行维持性血液透析的终末期肾病患者62例，按照随机数字表法分为高通量血液透析组和常规血液透析组，每组各31例，其中高通量血液透析组男性17例，女性14例；年龄35～72岁，平均(47.22±12.51)岁。常规血液透析组男性15例，女性16例；年龄36～70岁，平均(47.93±12.84)岁。纳入标准：①年龄≥18岁；②MHD≥6个月者；③无自身免疫性疾病者；④无感染者；⑤自愿参加本研究。排除标准：①严重心力衰竭患者；②近3个月服用过激素、降脂、抗凝、抗血小板聚集药物患者；③伴有恶性肿瘤患者。本研究经我院伦理委员会批准及患者知情同意。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法 两组患者均行常规基础治疗，包括适度使用铁剂、促红细胞生成素等药物，低盐、低磷、优质蛋白饮食。采用德国费森尤斯4008s透析机对两组患者分别进行透析，3次/周，4小时/次，血流量220～280 mL/min，透析液为碳酸氢盐溶液，透析液流量500 mL/min，普通肝素抗凝，治疗并观察6个月。其中，常规血液透析组患者采用FX8聚砜膜透析器(德国费森尤斯)，超滤系数12 mL/(h·mmHg)，膜面积1.0 m2；高通量血液透析组采用FX80聚砜膜透析器(德国费森尤斯)，超滤系数44 mL/(h·mmHg)，膜面积1.8 m2。

1.3 观察指标 分别采集两组患者治疗前及治疗6个月后的肘静脉血，取血清，采用美国贝克曼800化学发光仪检测心肌肌钙蛋白T(cardiac troponin T，cTnT)，采用德国罗氏411电化学发光分析仪检测B型脑钠肽(B-type natriuretic peptide，BNP)及甲状旁腺激素，采用美国贝克曼Synchron LX20全自动生化分析仪检测血清肌酐与尿素氮，采用美国戴尔公司5500多普勒超声诊断仪进行常规二维超声心动图检测，记录患者透析前和规律透析6个月后左心室舒张末期内径(left ventrieular end-diastolic diameter，LVEDd)、室间隔厚度( interventricular septal thickness，IVST)、左心室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness，LVPWT)、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、舒张早期与晚期最大血流比(Early diastolic velocity/ Late diastolic velocity，E/A)及左心室重量指数(left ventricular mass index，LVMI)。其中，左心室重量指数=左心室重量/体表面积，左心室重量= 1.04×[(左心室后壁厚度+室间隔厚度+左心室舒张期末内径)3-左心室舒张期末内径3]-13.6。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后血清溶质变化比较 高通量血液透析组透析后血清肌酐与透析前比较差异无统计学意义(P>0.05)，尿素氮、甲状旁腺激素较透析前下降，差异有统计学意义(P<0.05)。常规血液透析组透析后血清肌酐、尿素氮、甲状旁腺激素与透析前比较差异无统计学意义(P>0.05)。透析前组间血清肌酐、尿素氮、甲状旁腺激素比较差异无统计学意义(P>0.05)。高通量血液透析组透析后血清肌酐、尿素氮与常规血液透析组比较差异无统计学意义(P>0.05)，甲状旁腺激素低于常规血液透析组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者治疗前后血清溶质变化比较

2.2 两组患者治疗前后心肌损伤标志物水平比较 高通量血液透析组透析后cTnT、BNP较透析前降低，差异有统计学意义(P<0.05)。常规血液透析组透析后cTnT与透析前比较差异无统计学意义(P>0.05)，BNP较透析前降低，差异有统计学意义(P<0.05)。透析前组间cTnT、BNP比较差异无统计学意义(P>0.05)。高通量血液透析组透析后cTnT、BNP均低于常规血液透析组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者治疗前后心肌损伤标志物水平比较

2.3 两组患者治疗前后心功能比较 高通量血液透析组透析后LVEDd、E/A与透析前比较差异无统计学意义(P>0.05)，IVST、LVPWT、LVMI较透析前降低，LVEF较透析前提高，差异有统计学意义(P<0.05)。常规血液透析组透析后LVEDd、IVST、LVEF、E/A、LVMI与透析前比较差异无统计学意义(P>0.05)，LVPWT较透析前降低，差异有统计学意义(P<0.05)。透析前组间LVEDd、IVST、LVPWT、LVEF、E/A、LVMI比较差异无统计学意义(P>0.05)。高通量血液透析组透析后LVEDd、E/A与常规血液透析组比较差异无统计学意义(P>0.05)，IVST、LVPWT、LVMI低于常规血液透析组，LVEF高于常规血液透析组，差异有统计学意义(P>0.05)。

表3 两组患者治疗前后心功能比较

组别例数LVEF(%)透析前透析后t值P值E/A透析前透析后t值P值LVMI(g/m2)透析前透析后t值P值高通量血液透析组3153.00±8.1357.62±7.003.4000.0011.09±0.211.02±0.201.9010.059159.43±16.81149.90±15.323.3030.001常规血液透析组3152.67±7.8354.21±6.281.2150.2270.99±0.190.91±0.311.7820.077160.13±16.51159.18±16.340.3220.748t值0.1632.0191.9661.6560.1652.307P值0.8710.0480.0540.1030.8690.025

3 讨论

ESRD患者由于存在电解质紊乱、毒素蓄积、钙分布异常等常可导致心血管事件的发生，目前，心血管病变仍是终末期肾病患者死亡的首要原因[8]。据报道[9]，患者左心室舒张功能障碍的发生事件早于左心室收缩功能障碍，因而，尽早关注左心室舒张功能衰退，并进行及时有效地干预对患者的生活质量及生存时间具有重要意义。甲状旁腺激素是一种大分子毒素，能够引发心肌细胞纤维化及心肌细胞内钙超载，加速心肌与血管钙化、动脉硬化，导致心肌功能损伤[10]。相关研究[11]显示，甲状旁腺激素是引起终末期肾病临床症状的主要毒性物质，是患者多脏器损伤的重要原因。肖克君等[12]等指出，甲状旁腺激素可反映机体内毒素清除状态，可客观评价毒素清除效果。高通量血液透析是一种运用高通透性的血液滤器进行血液透析的高效血液净化技术，武贵群等[13]认为，高通量血液透析可以纠正维持性血液透析患者钙磷代谢紊乱，抑制继发性甲状旁腺功能亢进。李娟等[14]发现，高通量血液透析对终末期肾病患者的甲状旁腺激素水平调节作用优于低通量血液透析，对改善患者生活质量具有重要意义。本研究显示，高通量血液透析组透析后甲状旁腺激素显著低于常规血液透析组，证实高通量血液透析具有较强中、大分子物质清除能力，可有效清除体内甲状旁腺激素，与以往研究相符。其作用机制可能与高通量血液透析所用高分子聚合膜具有极高吸附、扩散、水力学通透性有关，在血液透析中可使更大分子量溶质从血液中转移至透析液中。

cTnT是心肌损伤特异性最高的标志物，其水平越高，则左室肥厚及心脏收缩能力衰退[15]。若终末期肾病患者cTnT水平升高，则提示心脏病变的可能性较大[16]。王晓玉等[17]指出,cTnT可作为左心室肥厚的预测因子，有助于维持性血液透析患者心血管疾病预测。BNP是一种预测心血管病变的危险因子，可以很好地反映心功能变化[18]。罗承志等[19]发现,维持性血液透析患者cTnT、BNP显著高于健康人群，其水平与患者心血管事件发生率呈正相关。唐玲等[20]发现,高通量血液透析可以减轻尿毒症患者心肌细胞损伤，延缓心室重构，减轻心血管损伤。本研究显示，高通量血液透析组患者的cTnT、BNP水平低于常规血液透析组(P<0.05)，提示高通量血液透析可以更有效降低cTnT、BNP水平，有效保护心功能。除高通量血液透析对中大分子毒素的清除效果外，还可能与其对患者血压、贫血、微炎症状态等的改善作用相关。

ESRD患者心血管病变表现为左室功能减退、左室肥厚及左室扩大[21]。常规血液透析患者发生左心室舒张功能衰退的主要原因与高血压及水钠潴留引发血流动力学变化，进而导致心肌肥厚，左心室得舒张顺应性减弱等结构改变有关[22]。国外有研究[23]指出，高通量血液透析可以有效地清除血管紧张素、内皮素等中分子毒素，有利于控制和预防高血压的产生，从而有效改善心血管疾病。本研究显示，高通量血液透析组透析后IVST、LVPWT、LVMI显著低于常规血液透析组，LVEF显著高于常规血液透析组(P均<0.05)，表明高通量血液透析在改善ESRD患者心功能方面优于常规血液透析。

综上所述，对于终末期肾病患者，高通量血液透析可以更有效清除甲状旁腺激素等中大分子毒素，减轻其对患者心功能的影响。

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