阿德福韦酯联合九味肝泰治疗对儿童慢性乙型肝炎患者T细胞亚群及肝纤维化指标的影响

张俊婷 安和兵

研究[1]显示，乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染的慢性化及免疫耐受与患者自身免疫状态密切相关，而免疫耐受及免疫功能紊乱是慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)的治疗难点。儿童CHB多由母亲感染HBV后，经胎盘垂直传播，生活密切接触、注射、输血等也是HBV重要的传播途径[2]。目前，CHB的治疗仍缺乏特异性，临床主要通过提高患者自身免疫功能、增强抵抗力来提高HBV清除率。研究[3]表明，具有核苷类似结构的药物可有效抑制HBV的繁殖，防止CHB向肝纤维化及肝硬化发展。阿德福韦酯作为新型抗HBV药物，为单磷酸腺苷无环核苷类似物，能够竞争性抑制HBV多聚酶作用，终止乙肝病毒脱氧核糖核酸(hepatitis B virus -desoxyribose nucleic acid，HBV-DNA)链的延长，抑制HBV复制，达到治疗CHB的目的[4]。九味肝泰具有活血化瘀之功效，可增加肝组织血流量、改善微循环、护肝降酶、恢复肝细胞代偿功能[5]。本研究采用阿德福韦酯联合九味肝泰治疗儿童CHB，探讨该疗法对T细胞亚群及肝纤维化指标的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年8月至2016年7月收治的儿童CHB患者74例为研究对象，依据随机数字表法分为观察组和对照组，每组各37例，观察组中男性21例，女性16例；年龄7～15岁，平均(8.12±1.74)岁；病程1～6年，平均(3.81±1.63)年。对照组中男性20例，女性17例；年龄6～15岁，平均(8.24±1.91)岁；病程1～6年，平均(3.74±1.51)年。两组患者年龄、性别、病程差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①符合儿童CHB诊断标准[6]；②转氨酶持续或反复异常>6个月者；③ HBV-DNA和乙肝表面抗原(hepatitis B virus surface antigen，HBsAg)阳性>6个月者；④患儿家长知情同意。排除标准：①药物性肝损伤、酒精性肝损伤、自身免疫性肝病、其他型肝炎等患者；②自身免疫性疾病、恶性肿瘤及近1年内进行抗病毒、免疫调节等治疗者。

1.3 方法 对照组患者在保肝、降酶的基础上，口服阿德福韦酯(正大天晴药业，国药准字H20051942)0.25 mg/kg，1次/天，观察组患者在对照组的基础上，口服九味肝泰胶囊(湖南新汇制药，国药准字Z20025174)1粒/次，3次/天。两组患者均治疗6个月，治疗期间，定期检查肝肾功能。

1.4 观察指标及检测方法 观察两组患者治疗前后肝功能、T细胞亚群、肝纤维化指标及转化生长因子-β1(transforming growth factor beta 1，TGF-β1)变化。分别采集治疗前后患者清晨空腹外周静脉血15 mL，分别置于肝素管中送检。肝功能：采用全自动生化分析仪(日本Olympus AU800)测定总胆红素(total bilirubin，TBIL)、总胆汁酸(total bile acid，TBA)、天氨酸转氨酶(aspartate aminotransferase ,AST)、谷氨酰转移酶(gamma-glutamyltransferase，GGT)、丙氨酸转氨酶(alanine amino transferase，ALT)的水平。T细胞亚群：采用流式细胞仪(美国BD公司)测定CD3+、CD4+、CD8+，计算CD4+/CD8+。肝纤维化指标：标本以3 000 r/min离心，提取血清，采用放射免疫法(GC1200r放射免疫计数仪，上海海研所)测定血清透明质酸(hyaluronic acid，HA)、Ⅳ型胶原(IV collagen，ⅣC)、层黏蛋白(laminin，LN)、Ⅲ型前胶原N末端肽(N-terminal peptide of type Ⅲ procollagen，PⅢNP)；采用ELISA法(上海太阳生物技术公司)测定TGF-β1。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后肝功能比较 治疗前，两组患者肝功能各项指标差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者TBIL、TBA、AST、GGT、ALT水平较同组治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者的TBIL、TBA、AST、GGT、ALT水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组患者治疗前后肝功能各项指标水平的比较

表1续

组别例数TBIL(μmol/L)TBA(μmol/L)AST(U/L)GGT(U/L)ALT(U/L)治疗后 对照组3718.76±5.23*11.73±3.62*35.76±6.83*45.74±6.36*42.36±7.13* 观察组3711.79±3.76*5.82±1.41*18.45±3.61*28.41±5.23*20.37±4.16*t值6.584 9.26213.63212.80316.201P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

注：与同组治疗前比较，*P<0.05

2.2 两组患者治疗前后T细胞亚群水平比较 治疗前，两组患者T细胞亚群水平差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+较同组治疗前升高，CD8+降低，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于对照组，CD8+低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组患者治疗前后T细胞亚群水平的比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05

2.3 两组患者治疗前后肝纤维化指标比较 治疗前，两组患者肝纤维化指标差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者HA、ⅣC、LN、PⅢNP、TGF-β1较同组治疗前降低(P<0.05)；观察组患者的HA、ⅣC、LN、PⅢNP、TGF-β1低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。详见表3。

表3 两组患者治疗前后肝纤维化各项指标水平比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05

3 讨论

现代研究[7]认为，CHB的发病与免疫系统关系密切，人体感染HBV后，首先发生一系列非特异性反应，表现为自然杀伤细胞、肝巨噬细胞、干扰素等的活化，若病毒未能及时清除，将发生特异性细胞免疫反应。研究[8]显示，树突状细胞可激发CD4+T细胞和CD8+T细胞的活性，增强邻近细胞对HBV的抵抗作用；另一方面，T细胞可诱导病毒感染的靶细胞凋亡，有效清除病毒。因此，笔者认为外周血T细胞亚群的变化可直接反应机体细胞免疫状态变化。

药理研究[3-5]显示，阿德福韦酯通过作用于逆转录酶起到抑制和阻断HBV复制的作用，从而降低HBV-DNA载量，改善肝功能；九味肝泰对改善CHB患者肝功能、促进HBV-DNA阴转具有重要意义。本研究两组患者治疗后，TBIL、TBA、AST、GGT、ALT水平较同组治疗前降低(P<0.05)，而观察组患者治疗后，TBIL、TBA、AST、GGT、ALT水平低于同期对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。疗效结果与文献[9]相近似，提示阿德福韦酯联合九味肝泰对儿童CHB患者肝功能指标有明显改善作用。T细胞由不同亚群组成，是机体抗感染免疫中起主导作用的免疫活性细胞，为细胞免疫主要组成部分[10-11]。T细胞介导的细胞免疫在肝细胞损伤的发生和HBV清除方面起重要作用，外周血CD3+、CD4+、CD8+是反映机体细胞免疫状态的重要指标，当T细胞亚群数量和功能发生异常时，可引起机体免疫功能紊乱而发生HBV感染[12-13]。本研究发现，治疗后，观察组患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于同期对照组，CD8+低于同期对照组(P<0.05)，提示CD4+T细胞在儿童CHB患者中起诱导和辅助作用，感染HBV后，细胞免疫功能受损，CD4+T细数量减少，而阿德福韦酯和九味肝泰能够抑制HBV，使CD4+T细胞数量升高，CD8+T细胞在CD4+T细胞辅助下，通过非细胞损伤途径清除HBV。

有学者[14-15]指出，LN、PⅢNP、HA、ⅣC联合组成慢性肝病肝纤维化血清学检测谱，并表明其水平与肝纤维化程度呈正相关。因此，通过检测CHB患者血清LN、PⅢNP、HA、ⅣC指标可对临床疗效进行评价。研究[16]表明，CHB患者血清IL-10、HA会异常增高，而TGF-β1、HA高表达是受损肝纤维化的重要标志，临床抑制TGF-β1、HA过度表达也是治疗儿童CHB的关键。有学者[17]采用九味肝泰胶囊联合恩替卡韦治疗儿童CHB，治疗6个月后，TGF-β1、HA水平降低程度明显优于单独用药组，说明核苷类似结构的药物联合九味肝泰胶囊可通过多种机制保肝降酶和抑制肝纤维化。本研究发现，观察组患者治疗后，HA、ⅣC、LN、PⅢNP、TGF-β1低于同期对照组(P<0.05)，结果与文献[17]报道相符，提示阿德福韦酯联合九味肝泰治疗儿童CHB，具有良好的保肝、抗纤维化作用。

综上所述，阿德福韦酯联合九味肝泰可有效调节儿童CHB患者免疫功能，有效改善肝功能，并具有良好的抗纤维化作用。

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