术中体温保护对老年前列腺气化电切手术患者术后早期认知功能及血清脑损伤标志物的影响

杨木强 闫俊强 司马靓杰 张红军 张立媛

术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction, POCD)是老年患者手术后常见的并发症，多见于经尿道前列腺气化电切手术(transurethral resection of the prostate,TURP)65岁以上的老年患者。术后POCD导致患者住院时间延长，费用增加，较为严重者可进一步恶化为老年性痴呆[1]。资料[2-3]显示，围手术期除麻醉手术因素外，前列腺气化电切时大量的冲洗液、静脉输液和体表散热导致的低体温也是导致患者POCD不容忽视的因素。既往研究多通过患者术后神经精神功能评分来探讨体温保护对POCD的影响，但对该类患者术前、术后脑损伤标志物变化的研究较少[4-6]，术后神经精神功能评分对POCD的早期诊断比较局限。本研究旨在对行TURP治疗的老年患者，采用不同体温保护措施，通过比较术前、术后简易智能精神状态检查量表(mini-mental state examination, MMSE)评分、髓鞘碱性蛋白(myelin basic protein, MBP)、神经元特异性烯醇化酶(neuron specific enolase, NSE)和S-100β蛋白水平的变化，探讨体温保护对老年患者TURP术后POCD的发病率及脑损伤标志物的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年2月至2017年9月河南科技大学大学第一附属医院择期行TURP的老年患者60例， 患者年龄65～88岁，平均(75.82±8.61)岁；体质指数19.38～28.19 kg/m2，平均(23.98±2.51)kg/m2。采用随机数字表法分为常温组(对照组)和体温保护组(观察组)，每组各30例。两组患者年龄、体质指数等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①术前体温36.5℃～37.3℃者；②预计手术时间≤1.5 h者；③术前均无严重呼吸循环系统疾病病史者；④美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists, ASA) 分级：Ⅰ～Ⅱ级；⑤所有患者均知情同意并签署知情同意书，本研究经河南科技大学第一附属医院医学伦理委员会批准，并全程接受该委员会的监督和指导。排除标准：①既往有精神、神经系统疾病病史并服用药物控制者；②术前MMSE评分若文盲者<17 分，小学学历者<20 分，中学学历者<22 分，大学学历者<24分，则排除试验外[4-6]；③手术时间>1.5 h和术中出血量>200 mL者。

1.3 方法

1.3.1 麻醉诱导 患者入室后，常规监测心电图、无创血压、心率、血氧饱和度。建立上肢静脉通路，缓慢静脉推注依托咪酯(江苏恩华药业股份有限公司，批号：20170226)0.2～0.3 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福药业，批号：20170215)0.25～0.35 μg/kg、顺式阿曲库铵(上海恒瑞医药有限公司，批号：20170222)0.15 mg/kg，待肌松充分后，行气管内插管。控制呼吸参数设置：氧流量2 L/min，潮气量8～10 mL/kg，吸呼比1∶(2～2.5)，调节呼吸频率，维持呼吸末二氧化碳分压在35～45 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。

1.3.2 麻醉维持 所有患者均采用全身静脉麻醉(total intravenous anesthesia，TIVA)：脑电双频指数监护仪(型号：91369，太空医疗仪器公司)监测下，持续泵注丙泊酚(四川国瑞药业有限责任公司，批号：20170223)，维持脑电双频指数(bispectral index, BIS)在40～60之间，置入内镜前3～5 min追加舒芬太尼0.15～0.30 μg/kg，采用闭环肌松靶控泵维持输注顺式阿曲库铵，手术结束前15 min停止输注。所有患者均备用血管活性药物维持循环稳定，术毕清醒拔管后，接术后静脉自控镇痛泵送入恢复室观察。术后随访，采用目测类比镇痛评分，确保评分≥3分[6-7]。为保证实验一致性，所有手术和麻醉均为同一组医师完成，所有患者均为当日第一台手术，术前禁食禁水时间一致。

1.3.3 体温保护方法 两组患者入室前，调节手术室温度22℃～26℃，湿度40%～60%。对照组患者入室后，给予棉被覆盖非手术区域，静脉输注液体和膀胱冲洗液均为室温液体；观察组患者入室后，给予非手术区域一次性体表加温毯覆盖，连接暖风机(LQB505，珠海爱微医疗设备有限公司)，送风温度43℃，送风速度调至高档位，静脉输注液和膀胱冲洗液均为手术室温箱(FYL-YS-150L，北京福意联医疗设备有限公司)预热液，温度38℃。

1.4 主要观察指标 所有患者于术前1天(D1)、术后第1天(D2)、术后第3天(D3)采用MMSE量表进行神经精神功能测定，术前、术后均由同一名精神科医师完成，以排除人为因素干扰。患者MMSE评分较术前降低2分定义为存在POCD[4-6]。分别于D1、D2、D3 空腹抽取颈静脉血3 mL，3 000 r/min离心，分离血清，采用双抗夹心酶联免疫(enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)检测试剂盒(上海晶抗生物工程有限公司)测定患者血清MBP、NSE、S-100β蛋白水平，所有操作均严格按照试剂盒说明书进行检测。

2 结果

2.1 两组患者术中一般情况比较 两组患者麻醉时间、手术时间、出血量、术中输液量、术中冲洗液量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组患者术中一般情况比较

2.2 两组患者POCD发病率比较 对照组患者D2时间点POCD发病率26.67%，高于D3时间点的6.67%，差异有统计学意义(χ2=4.320，P=0.038)；观察组患者在D2时POCD发病率6.67%，高于D3时间点的0；观察组患者在D2时间点POCD发病率6.67%，低于对照组患者的26.67%，差异有统计学意义(χ2=4.320，P=0.038)。

2.3 两组患者术前术后MBP、NSE和S-100β蛋白水平比较 进行整体效应分析， MBP组间、各时间点差异均有统计学意义(F组间=113.203、F时间=121.061，P均<0.001)，分组和时间不存在交互作用(F交互=23.515，P>0.05)； NSE组间、各时间点差异均有统计学意义(F组间=106.750、F时间=89.813，P均<0.001)，分组和时间不存在交互作用(F交互=37.532，P>0.05)；S-100β组间、各时间点差异均有统计学意义(F组间=12.907、F时间=85.065，P均<0.001)，分组和时间不存在交互作用(F时间=13.407，P>0.05)。两两比较，术前(D1)，两组患者MBP、NSE和S-100β蛋白水平差异均无统计学意义(P>0.05)；与D1比较，两组患者D2时MBP、NSE和S-100β蛋白水平均升高，差异有统计学意义(P<0.05)；D3时，对照组患者MBP、NSE和S-100β蛋白水平仍高于D1时，差异有统计学意义(P<0.05)；D3时，观察组患者上述指标基本恢复至术前(D1)水平,差异无统计学意义(P>0.05)。组间比较，术后，观察组患者各时间点MBP、NSE和S-100β蛋白水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组患者术前术后MBP、NSE和S-100β蛋白水平比较

3 讨 论

前列腺肥大是老年男性常见的一种泌尿系疾病，药物治疗效果多不理想，手术治疗效果确切，患者满意度高。目前，临床最为常见的手术方法为TURP。手术时，由于需要大量的冲洗液灌洗膀胱，再加上静脉输液和体表散热，患者易并发低体温。有研究[8-9]显示，低体温可导致凝血异常，术后苏醒延迟，甚至导致术后认知功能低下即认知功能障碍。此类患者多为老年甚至高龄，POCD的发生率更高。术后认知功能降低主要表现为记忆力、精神集中能力、运算能力降低，常持续数周甚至数月[10-11]。目前，POCD的发病机制可能和阿尔茨海默病类似[12-13]。术后认知功能降低对患者的危害极大，延迟患者的康复，降低患者术后生活质量，给患者及家属带来极大的经济和精神负担[14-15]。本研究发现，体温保护组患者POCD发病率在术后第1天和第3天均高于常温组(P<0.05)。临床上，TURP手术时，经尿道内镜需要灌洗液持续冲洗膀胱才能充分暴露术野，而灌洗液多为室温液体，整个手术过程由于低于体温的灌洗液持续灌洗导致患者体温降低，同时，全麻时患者产热减少，体温代偿能力降低，常导致患者术中较为严重的低体温[16]。有研究[15,17-18]显示，低体温与POCD的发病率有较高的相关性。本研究发现，临床常用的棉被覆盖躯体非手术区的措施不能有效的防止低体温，导致老年患者POCD的发生率较高，而采用综合保暖措施能降低POCD的发病率，为老年患者TURP术后POCD的围手术预防提供了思路。

MBP是神经髓鞘的重要组成蛋白，有稳定和维持髓鞘正常结构和功能的作用[19]。血清MBP水平是反应脑白质损伤程度的敏感指标，与认知功能障碍的严重程度密切相关[13,15]。NSE主要存在于神经元和神经内分泌细胞之中，在颅脑损伤早期即可快速表达，是神经元损伤的标志酶。正常情况下，体液中NSE水平极低，其水平升高，则提示神经细胞受损。检测血清或脑脊液中NSE水平可反映神经细胞受损程度，且与脑损伤范围或疾病严重程度密切相关[20]。S-100β蛋白是一种酸性钙耦联蛋白，正常情况下，S-100β蛋白分子量大，并不能透过血脑屏障。但各种原因导致脑细胞和血脑屏障受到破坏时，S-100β蛋白可过度表达，并迅速释放入血[20]，其血清水平与神经精神学评分有着很好的相关性，是早期评价亚临床脑损伤的有价值标志物[15, 17]。在本研究中，两组患者手术后血清MBP、NSE、S-100β蛋白水平均较术前升高(P<0.05)，体温保护组患者上述检测指标均低于常温组(P<0.05)。术后第3天，常温组患者血清MBP、NSE、S-100β蛋白水平较术前仍升高(P<0.05)，体温保护组患者血清MBP、NSE、S-100β蛋白水平基本恢复至术前水平。表明老年患者TURP手术可导致患者脑组织内神经细胞受损。综合分析可能有以下几点原因：①麻醉药物及气管内插管后，机械通气可能对患者的脑功能造成了一定程度的损伤；②外科手术是有创性操作，导致了机体的炎症反应，炎症介质随血液循环进入脑部，导致了中枢神经系统损伤；③TURP手术时的热量散失过多导致低体温，低体温时，神经系统病变导致了神经系统受损。两组患者术前、术后血清MBP、NSE、S-100β蛋白水平的差异提示，老年患者TURP手术时，体温保护可有效降低中枢神经系统的受损程度，这为老年患者POCD的早期诊断和围手术期预防提供了客观依据。

综上所述，老年患者TURP手术时，体温保护可有效改善患者术后的认知功能，降低POCD的发病率，降低术后血清MBP、NSE、S-100β蛋白水平，其机制可能与体温保护措施降低了低体温对脑组织的损害有关。

[1] 符明君.不同麻醉药物对老年患者术后认知功能及血清同型半胱氨酸水平的影响[J].中国老年学杂志,2013,33(14):3479-3480．

[2] 岳云.老年患者术后认知功能障碍的再认识[J].临床麻醉学杂志,2013,29(10):1035-1038．

[3] 韩建锋,张树泉.不同麻醉方式对老年骨科手术后患者短期认知功能的影响[J].中国老年学杂志,2014(19):5597-5598．

[4] FOLSTEIN M F,FOLSTEIN S E,MCHUGH P R."Mini-mental state".a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician[J]. J Psychiatric Res,1975,12(3):189-198.

[5] 潘继品,邱飞梅,王敏,等.温度干预对老年患者全麻术后认知功能障碍的影响[J].全科医学临床与教育,2011,9(3):302-304．

[6] 吴涯雯,曾静贤.老年人术后认知功能障碍的探讨[J].青海医药杂志,2005,35(11):12-13．

[7] 林子洪,王海兴,陈桂浩,等.塞来昔布对膝关节表面置换患者的预防性镇痛[J].中国组织工程研究,2013,17(48):8307-8312．

[8] 董希玮,王胜,代志刚,等.上肢再植过程中应用罗哌卡因微量泵持续输注硬膜外麻醉的评价[J].中国组织工程研究与临床康复,2009,13(31):6067-6070．

[9] 于学超,王延国,高鲁渤,等.七氟烷或丙泊酚麻醉对老年肺癌患者术后认知功能的影响[J].天津医科大学学报,2012,18(1):102-105．

[10]袁雪梅,张英,刘庆.药物改善术后认知功能障碍的可能机制[J].中国老年学杂志,2017,37(17):4426-4428．

[11]CAO Y,LI Z,LI H,et al.Hypoxia-inducible factor-1α is involved in isoflurane-induced blood-brain barrier disruption in aged rats model of POCD[J].Behav Brain Res,2017,339:39-46.

[12]PENG L,XU L,OUYANG W.Role of peripheral inflammatory markers in postoperative cognitive dysfunction (POCD):a meta-analysis[J].PLOS ONE, 2013,8(11):e79624.

[13]BALLARD C,JONES E,GAUGE N,et al.Optimised anaesthesia to reduce post operative cognitive decline (POCD) in older patients undergoing elective surgery,a randomised controlled trial[J].PLoS ONE,2012,7(6):e37410.

[14]DECRANE S K,SANDS L P,YOUNG K M,et al.Impact of missing data on analysis of postoperative cognitive decline (POCD)[J].ANR,2013,26(2): 71-75.

[15]LIEBERT A D,CHOW R T,BICKNELL B T,et al.Neuroprotective effects against POCD by photobiomodulation:evidence from Assembly/Disassembly of the cytoskeleton[J].J Exp Neurosci,2016,10:1-19.

[16]颜萍,王德明.老年人术后认知功能障碍危险因素的研究与防治进展[J].实用心脑肺血管病杂志,2012,20(5):917-919．

[17]刘晓岚,刘玲辉,雷蕾,等.全程保温策略在直肠癌开腹手术术中的应用价值[J].安徽医学,2015,36(4):495-497．

[18]朱高春，段怀凤．脑梗死合并脑白质疏松症与老年急性脑梗死患者认知功能的关系研究[J].安徽医学,2014,35(11):1520-1523．

[19]陈宏权,吴爱勤.抑郁对早期帕金森病患者认知功能的影响[J].安徽医学,2014,35(4):466-469．

[20]李宁,沈建康,徐福林,等.S-100B,NSE和MBP评估重型颅脑损伤预后的研究[J].中国临床神经外科杂志,2004,9(2):110-112．