输尿管镜下三种不同碎石方法治疗输尿管上段结石（长径≤1.0 cm）的效果对比

石崇军 杨伟忠 晏继银 邓锦标 张东江 蔡华戈

[摘要]目的 對比输尿管镜下三种不同碎石方法治疗输尿管上段结石（长径≤1.0 cm）的效果。方法 选取2015年2月～2017年2月我院收治的169例输尿管上段结石（长径≤1.0 cm）患者作为研究对象，按照随机数字表分为A组（60例）、B组（52例）和C组（57例），A组采用超声碎石方法，B组采用输尿管镜下气压弹道碎石方法，C组采用钬激光碎石方法。比较三组的一次碎石成功率、结石排净率、术中出血量、术后住院时间、并发症发生率。结果 A组和C组的一次碎石成功率高于B组，差异有统计学意义（P<0.05），但A组和C组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；A组结石排净率高于B组和C组，差异有统计学意义（P<0.05）；A组术中出血量少于B组和C组，差异有统计学意义（P<0.05）；A组术后住院时间短于B组和C组，且B组长于C组，差异均有统计学意义（P<0.05）；A组并发症的发生率低于B组和C组，差异有统计学意义（P<0.05），B组与C组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 对输尿管上段结石（长径≤1.0 cm）患者建议采用输尿管镜下超声碎石治疗，一次碎石成功率高，出血量少，术后恢复快且并发症少，优势明显。

[关键词]输尿管镜；气压弹道碎石；超声碎石；钬激光碎石；输尿管上段结石

[中图分类号] R699.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）4（a）-0071-04

Comparison of the three different methods of lithotripsy under ureteroscope in treatment of ureteral calculi （length less than or equal to 1.0 cm） the effect of contrast

SHI Chong-jun YANG Wei-zhong YAN Ji-yin DENG Jin-biao ZHANG Dong-jiang CAI Hua-ge

Department of Urology，Third People's Hospital of Huizhou City in Guangdong Province，Huizhou 516002，China

[Abstract]Objective To compare the effectiveness of three different methods of lithotripsy under ureteroscope in treatment of ureteral calculi （length less than or equal to 1.0 cm）.Methods From February 2015 to February 2017，169 cases of upper ureteral calculi （length less than or equal to 1.0 cm） treated in our hospital were selected as the research subjects，and divided into group A （60 cases），group B （52 cases） and group C （57 cases） according to a random table method.Group A was treated with ultrasonic lithotripsy，group B treated with ureteroscopic pneumatic ballistic lithotripsy，and group C was treated with holmium laser lithotripsy.The success rates，the rates of stone removal，the amount of bleeding in the operation，the time of postoperative hospitalization，and the incidences of complications of the three groups were compared.Results In group A and group C，the success rate of lithotripsy was higher than that in group B，the difference was statistically significant （P<0.05），but there was no significant difference between group A and group C （P>0.05）.The rate of stone exclusion in group A was higher than that in group B and group C，the differences were statistically significant （P<0.05）.The amount of bleeding in group A was less than that in group B and group C，the differences were statistically significant （P<0.05）.The time of hospitalization in group A was shorter than group B and group C，the differences were statistically significant （P<0.05）.The incidence of complications in group A was lower than that in group B and group C，the differences were statistically significant （P<0.05），and there was no statistical difference between group B and group C （P>0.05）.Conclusion The upper ureteral calculi （length less than or equal to 1.0 cm） patients treated with ureteroscopic lithotripsy in the treatment of ultrasound has high successful rate one time，with less bleeding，faster postoperative recovery and less complications and obvious advantages.

[Key words]Ureteroscopy；Ballistic lithotripsy；Ultrasonic lithotripsy；Holmium laser lithotripsy；Upper ureteral calculi

输尿管上段结石是指发生在输尿管上段（肾盂与输尿管的移行处）生理狭窄部位的结石。据统计[1]，在所有输尿管结石患者中，下段结石的构成比约为70%，其次为中段结石，而上段结石的发生率稍低。随着医疗技术的发展，输尿管镜应运而生，对于长径≤1.0 cm的输尿管上段结石患者来说至关重要[2]。目前此类患者临床常用的输尿管镜下手术共包括气压弹道碎石、超声碎石和钬激光碎石，关于气压弹道碎石和钬激光碎石的对比研究较多，但是关于三者的对比尚鲜有报道。本研究选取采用输尿管镜下手术治疗的169例输尿管上段结石（长径≤1.0 cm）患者作为研究对象展开临床试验，旨在为临床治疗总结经验，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2015年2月～2017年2月我院收治的采用输尿管镜下手术治疗的169例输尿管上段结石（长径≤1.0 cm）患者作为研究对象，按照随机数字表分为A组（60例）、B组（52例）和C组（57例）。A组：男34例，女26例；年龄22～68岁，平均（44.9±7.9）岁；结石长径0.6～1.0 cm，平均（0.81±0.13）cm。B组：男29例，女23例；年龄20～70岁，平均（45.1±8.2）岁；结石长径0.6～1.0 cm，平均（0.83±0.12）cm。C组：男32例，女25例；年龄21～70岁，平均（45.0±8.0）岁；结石长径0.6～1.0 cm，平均（0.82±0.14）cm。纳入标准：患者均为单侧患病，均拟定在输尿管镜下手术治疗，且术前均符合指征。排除标准：合并其它泌尿系统疾病者，存在全身性感染者，合并脏器功能不全者，存在凝血功能障碍者，罹患恶性肿瘤者，合并严重外伤者。三组的一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批，且患者知情同意本研究。

1.2方法

所有患者均在术前进行血尿常规检查，对于发现尿路感染者及时给予抗生素控制，效果满意后再进行手术，并积极调节患者的水和电解质平衡，稳定生命体征指标。

A组采用超声碎石方法，具体如下：取截石位，常规实施局部麻醉，利用超声碎石系统将结石击碎，利用钛夹将结石碎片以及碎渣一并清理后彻底冲洗，常规留置双J管，引流2～4周。

B组采用输尿管镜下气压弹道碎石方法，具体如下：采用Wolf 硬性输尿管镜实施操作。首先常规进行腰麻或者连续硬膜外麻醉，然后连续注水并将输尿管镜经过尿道插入膀胱，将导丝插入患侧的输尿管内，将等渗生理盐水用灌注泵灌注扩张输尿管口以及壁间段的输尿管，在输尿管镜直视下将导丝引入输尿管或者直接进入输尿管导管，从弹道工作通道将气压弹道金属探杆插入，并将结石轻压在输尿管壁上，将压缩泵启动后击碎结石并将结石取出。采用双J管完成置管引流操作，置管时间为2～4周。

C组采用钬激光碎石方法，具体如下：操作与气压弹道碎石基本相同，在人工注水后经操作通道插入钬激光光纤，将结石粉碎成2 mm以下的碎块，将存在输尿管息肉的患者应用钬激光消融，常规留置双J管，引流时间2～6周。

1.3观察指标

①对比三组的一次碎石成功率、术后1个月结石排净率。将输尿管镜插入成功，且达到结石水平，利用碎石器械达到碎石目的者的构成比记为一次碎石成功率；将术后1个月经肾-输尿管-膀胱摄影（KUB）检查证实结石排净者的构成比记为结石排净率。②比较术中出血量、术后住院时间。③术后均随访6个月，统计并发症发生率。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验和方差分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1三组一次碎石成功率和术后1个月结石排净率的比较

A组和C组的一次碎石成功率高于B组，差异有统计学意义（P<0.05），但A组和C组比较，差异无统计学意义（P>0.05），A组结石排净率高于B组和C组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 三组一次碎石成功率和术后1个月结石排净率的比较[n（%）]

与A组比较，aP<0.05；與B组比较，bP<0.05

2.2三组术中出血量和术后住院时间的比较

A组术中出血量少于B组和C组，差异有统计学意义（P<0.05），A组术后住院时间短于B组和C组，且B组长于C组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 三组术后出血量和术后住院时间的比较（x±s）

与A组比较，aP<0.05；与B组比较，bP<0.05

2.3三组并发症发生率的比较

A组并发症发生率低于B组和C组，差异有统计学意义（χ2=6.309，P=0.014；χ2=7.837，P=0.005），B组与C组比较，差异无统计学意义（χ2=0.197，P=0.657）（表3）。

表3 三组并发症发生率的比较（n）

与B、C组比较，aP<0.05

3讨论

输尿管上段结石的发生机制尚不明确，与饮食结构过于单一、自身代谢能力差等均有紧密的关系[3]。尽管该病的发生风险并不高，但是由于输尿管上段狭窄，直径仅为0.2 cm左右，一旦发生结石，很容易对输尿管壁造成损伤，且随着时间的推移，使得息肉、输尿管穿孔的发生风险均明显升高[4-5]。因此对于输尿管上段结石患者应当尽早采取高效的治疗措施。然而，传统的切开取石术已经无法满足患者微创的治疗需求。

本研究结果显示，A组一次碎石成功率与C组相近，均明显高于B组，A组结石排净率明显高于B组和C组，而B组和C组数据相近，提示输尿管镜下超声碎石与钬激光碎石能够达到相近的成功率，但是超声碎石术后结石排净率更高，因而就疗效而言，输尿管镜下超声碎石的价值最理想。超声碎石是利用具有强大能量的超声波完成碎石治疗的，创口小，手术时间短，操作方便，患者痛苦小，已经得到多数研究学者的一致认可[6-8]。钬激光碎石术是利用脉冲式固体激光粉碎结石的，并且有切割软组织的特性，利用光纤末端与结石表面的水被汽化，进而形成能量传递至结石，导致结石碎裂，碎石的效果也比较理想[9]。气压弹道碎石是利用压缩气体产生的能量对碎石机手柄内的子弹体产生驱动作用，使其呈脈冲式来回撞击手柄中的碎石针，进而对结石产生撞击，达到碎石的目的[10]。此种方式虽然操作简单，费用低廉，且对设备的要求不高，但是更适用于长径较大的输尿管上段结石患者中，在长径≤1.0 cm的结石患者中该术式的精度不高，并且碎石后产生的碎片较大，术后结石排净率也较低[11-12]。由此可知，输尿管镜下超声碎石对输尿管上段结石（长径≤1.0 cm）患者的疗效最佳。

本研究结果显示，A组术中出血量明显少于B组和C组，且术后住院时间明显短于B组和C组，A组的并发症发生率为0.00%，远低于B组的9.62%和C组的12.28%，提示3种输尿管镜下碎石手段治疗输尿管上段结石（长径≤1.0 cm）患者的安全性比较，超声碎石最佳。钬激光碎石术中会形成“暴风雪样气雾”，影响视野和操作，很容易对输尿管壁造成损伤，导致出血量增多，术后恢复缓慢；术后容易发生输尿管狭窄、闭塞等并发症，可能由于手术中对黏膜造成损伤，且术后带双J管时间相对较长，且在钬激光的作用下输尿管也会对机体造成创伤，增加术后并发症的发生风险[13-14]。气压弹道碎石术中由于碎石针的作用力可导致结石撞击输尿管壁，从而损伤正常的组织结构，增加出血量的同时也延缓了术后恢复进程，且术中对输尿管壁的创伤相对较重，因而也容易导致术后出现腰痛发热、输尿管痉挛等并发症[15]。提示输尿管镜下超声碎石对输尿管上段结石（长径≤1.0 cm）患者的安全性也比较理想。

综上所述，建议对输尿管上段结石（长径≤1.0 cm）患者考虑采用输尿管镜下超声碎石治疗，不仅能够提高一次碎石成功率和结石排净率，且术中出血量少，术后恢复快，安全性高，相较于输尿管镜下气压弹道碎石和钬激光碎石显示出明显的优势。

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（收稿日期：2018-01-04 本文编辑：闫 佩）