帕洛诺司琼与托烷司琼对预防单节段腰椎减压植骨融合内固定手术后恶心呕吐的效果比较

梁峻立 吕文艳

[摘要]目的 比較单次注射帕洛诺司琼、托烷司琼对预防单节段腰椎减压植骨融合内固定术后恶心呕吐（PONV）的效果。方法 选择2017年2～7月解放军第一一七医院行单节段腰椎后路减压植骨融合内固定术的70例患者，ASA评分为Ⅰ或Ⅱ级，Apfel评分≥3分，随机单盲将70例患者分为帕洛诺司琼组（P组）和托烷司琼组（T组），每组35例。麻醉采用静吸复合插管全身麻醉，手术皮肤缝合时，P组给予单次静注帕洛诺司琼0.25 mg，T组给予或托烷司琼5 mg，术后均用舒芬太尼50 μg+地佐辛20 mg自控镇痛（PCIA），随访72 h。观察并比较两组的术后恶心、呕吐发生率并计算完全有效率（CR）。结果 术后0～24 h及>24～48 h，P组患者的恶心发生率为25.7%（9/35）、8.6%（3/35），明显低于T组的48.6%（17/35）、28.6%（10/35）；P组患者的呕吐发生率为14.3%（5/35）、5.7%（2/35），明显低于T组的45.7%（16/35）、25.7%（9/35），差异均有统计学意义（P<0.05）。术后>48～72 h，两组患者的恶心呕吐发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后0～24 h、>24～48 h及0～72 h，P组的达CR标准率为85.7%、94.3%和80.0%，明显高于T组的54.3%、77.1%和54.0%，差异有统计学意义（P<0.05）；>48～72 h的P组、T组达CR标准率为100.0%和97.1%，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 在腰椎术后镇痛期间防止恶心呕吐方面，手术结束时单次静注帕洛诺司琼0.25 mg止吐效果优于单次静注托烷司琼5 mg。

[关键词]帕洛诺司琼；托烷司琼；腰椎；静脉自控镇痛；恶心呕吐

[中图分类号] R614.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）4（a）-0016-04

Comparison of the effect of Palonosetron and Tropisetron in the prevention of nausea and vomiting after single segment lumbar decompression，bone graft fusion and internal fixation

LIANG Jun-li LYU Wen-yan

Department of Anesthesiology，117th Hospital of PLA，Zhejiang Province，Hangzhou 310000，China

[Abstract]Objective To investigate the effect of single injection of Palonosetron and Tropisetron in the prevention of nausea and vomiting （PONV） after single-segment lumbar decompression，bone graft fusion and internal fixation.Methods A total of 70 patients of 117th Hospital of PLA from February to July in 2017 underwent single segment posterior lumbar interbody fusion surgery，ASA score of Ⅰ or Ⅱ grade，Apfel score more than 3 points，and the patients who unwent elective lumbar posterior decompression and internal fixation surgery were selected as the research object.According to the random single blind，70 patients were divided into the palonosetron group （group P） and the tropisetron group （group T），35 cases in each group.Anesthesia with intravenous inhalational anesthesia，skin suture，group P was given intravenous Palonosetron 0.25 mg，group T was given Tropisetron or 5 mg，and were treated with Sufentanil 50 μg+Dezocine 20 mg analgesia （PCIA），the follow-up of 72 h.The incidence of nausea and vomiting after operation in the two groups was compared and the total effective rate （CR） was calculated.Results The incidence of nausea in group P at 0-24 h and >24-48 h after operation was 25.7% （9/35），8.6% （3/35），which was significantly lower than that of group T of 48.6% （17/35），28.6% （10/35）；the incidence of vomiting in group P was 14.3% （5/35），5.7% （2/35），which was significantly lower than that of group T of 45.7% （16/35），25.7% （9/35），the differences were statistically significant （P<0.05）.The incidence of nausea and vomiting in the two groups at >48-72 h after operation was no significant difference （P>0.05）.After 0-24 h，>24-48 h and 0-72 h，the CR standard rates of group P were 85.7%，94.3% and 80.0%，which were significantly higher than those in group T （54.3%，77.1% and 54.0%），the differences were statistically significant （P<0.05）.The CR standard rates of 48-72 h in group P and group T were 100.0% and 97.1%，and the difference was not statistically significant （P>0.05）.Conclusion In the prevention of nausea and vomiting during the postoperative analgesia of the lumbar surgery，the effect of single-dose intravenous injection of Palonosetron of 0.25 mg at the end of the operation is superior to that of the single intravenous injection of Tropisetron 5 mg.

[Key words]Palonosetron；Tropisetron；Lumbar vertebra；Patient controlled intravenous analgesia；Nausea and vomiting

近年来随着人口老龄化的发展趋势，腰椎疾病的发病率越来越高[1]，手术治疗成为解决患者病痛的一大主要手段。另一方面，按照Apfel危险因素分级[2]，包含3项以上危险因素患者术后恶心呕吐（PONV）的发生率高达60%～80%，因此，虽然术后阿片类药物自控镇痛泵的应用能够极大程度地缓解因疼痛带来的各种不利影响，但同时也进一步增加了PONV的风险[3]，严重妨碍患者术后的早期康复进程。帕洛诺司琼是新一代高选择性5-HT3受体拮抗药物，消除半衰期可达40 h，在预防化疗药物引起的恶心、呕吐方面具有良好的效果[4]。本研究为随机对照单盲实验，旨在探讨帕洛诺司琼与托烷司琼两种药物对预防腰椎内固定术后阿片类镇痛药物所引起的恶心呕吐症状的疗效对比，现将结果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本研究选择2017年2～7月解放军第一一七医院择期接受单节段腰椎后路减压融合内固定术并自愿使用术后静脉自控镇痛（PCIA）的70例患者作为研究对象，其中男33例，女37例；年龄（52.4±6.1）岁；ASA分级为Ⅰ或Ⅱ级；Apfle评分≥3分；麻醉时间超过1 h；术后住院时间超过3 d。排除标准：术前肝、肾功能明显异常，有严重的心肺疾病及代谢性疾病，有精神疾病或药物滥用史，对5-HT3受体拮抗剂成分过敏，术前48 h用过其他止吐药物，术前1个月内接受过放化疗。术中排除标准：术中大量失血（失血量>1000 ml），手术时间>4 h。随机单盲将70例患者分为帕洛诺司琼组（P组）和托烷司琼组（T组），每组35例。两组患者的性别、年龄、体质量、手术时间、术中失血量、伤口长度等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准实施，并由患者或其家属签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料的比较（x±s）

1.2手术方法

所有患者均采用标准腰椎后路减压融合内固定手术方式，经关节突髓核摘除术并给予椎弓根螺钉系统内固定，30 min内缝合伤口，常规放置引流管。

1.3麻醉方法

术前常规12 h禁食，4 h禁水，不使用任何药物。入室后行连续监测ECG、BP、SpO2、BIS值并开放桡动脉行连续动脉血压监测。麻醉采用静-吸复合全身麻醉，以丙泊酚、咪达唑仑、顺式阿曲库铵及舒芬太尼静脉注射行快速诱导后可视喉镜气管插管。麻醉维持以七氟醚、顺式阿曲库铵、瑞芬太尼为主。术中机械通气维持患者呼气末二氧化碳35～45 mmHg，七氟烷吸入量以维持患者0.8 MAC为标准，间断给予顺式阿曲库铵2.5 mg静脉推注，瑞芬太尼则以0.1 μg/（kg·min）速率TCI持续泵注。总体维持患者术中BIS数值为40～60。手术进程末尾开始皮肤缝合时，P组患者给予单次静注帕洛诺司琼0.25 mg[5 ml，0.25 mg，齐鲁制药（海南）有限公司，国药准字 H20080227]；T组患者给予单次静注托烷司琼5 mg（粉剂，5 mg，瑞阳制药有限公司，国药准字 H20060460）。手术结束后带管送入PACU观察。患者自主呼吸恢复后给予新斯的明1 mg及阿托品0.5 mg拮抗肌松作用，氟马西尼0.5 mg静脉滴注拮抗苯二氮■类镇静作用。待患者自主呼吸恢复良好，吸空气状态下SpO2维持在95%并能持续做出抬头动作5 s后拔除气管导管送返病房。所有患者术后均使用PCIA，药物配置方法为：舒芬太尼50 μg+地佐辛20 mg稀释于0.9%氯化钠注射液100 ml中，首次剂量2.5 ml并以2 ml/h剂量持续输注。

1.4观察指标

于手术结束后2、12、24、48、72 h随访患者，记录术后0～24 h、>24～48 h、>48～72 h恶心程度（VAS视觉评分量表：采用带刻度的标尺直接询问患者，标尺共10 cm，0 cm为无恶心，1～3 cm为轻度恶心，4～6 cm为中度恶心，7～10 cm为重度恶心。该评分由研究者与患者共同完成，测量完成后记录并统计各个恶心程度分级例数、VAS分值）及呕吐程度（0度表示无呕吐；1度表示24 h内呕吐1～2次；2度表示24 h内呕吐3～5次；3度表示24 h内呕吐>5次），计算两组的完全有效率（CR，无呕吐事件，未采取任何补救措施）。恶心：想呕吐的一种不适感觉，但无腹肌、膈肌等收缩运动；呕吐：有膈肌、胸肌及腹壁肌肉的收缩，可伴有胃内容物的呕出，包括干呕[5]。

1.5統计学分析

采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用成组t检验，计数资料以率比较，采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，以0.05作为检验标准，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者术后恶心程度的比较

P组患者术后0～24 h、>24～48 h的恶心程度明显低于T组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组术后>48～72 h的恶心程度比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。P组患者术后48 h内随着时间的延长，恶心发生率有明显下降趋势。

表2 两组患者术后恶心程度的比较（例）

2.2两组患者术后呕吐程度的比较

P组患者术后0～24 h、>24～48 h的呕吐程度明显低于T组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组术后>48～72 h的呕吐程度比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。P组患者在术后48 h内随着时间的延长，呕吐发生率有明显下降趋势。

表3 两组患者术后呕吐程度的比较（例）

2.3两组患者CR的比较

P组患者术后0～24 h、>24～48 h、0～72 h达到CR标准患者数所占比例明显高于应用托烷司琼T组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组术后>48～72 h达到CR标准患者数所占比例比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表4）。

表4 两组患者CR的比较[n（%）]

2.4两组的不良反应发生情况分析

两组治疗期间除恶心呕吐外均未见其他不良反应。

3讨论

骨科腰椎手术经常会引起术后疼痛，目前，临床上主要通过阿片类药物来进行腰椎内固定术后镇痛，而镇痛药物无论采用哪种给药途径均会引起恶心呕吐等不良反应[5-6]。PONV作为一种最常见的麻醉与手术相关并发症，在各种手术中的总发生率达到了25%～30%，其中0.18%的患者经历过难治性PONV[7-8]。PONV不仅带来各种并发症，而且是影响患者术后满意度的一个最普遍的因素。按照Apfel评分标准，当患者分别具有0、1、2、3、4個危险因素时，PONV的发生率依次为10%、21%、39%、61%及79%。有研究显示，阿片类药物在术后的镇痛中效果较明显，但不良反应如恶心、呕吐、呼吸抑制等均可在临床中出现，其主要发生机制为吗啡药物可刺激第四脑室底部化学受体触发带，兴奋延髓呕吐中枢5-HT3受体有关[9]。

帕洛诺司琼是一种新型的5-HT3受体拮抗剂，可以有效预防PONV，且时间较长，其与5-HT3受体的亲和力要高于第一代5-HT3受体拮抗剂托烷司琼100倍[10-11]。由于帕洛诺司琼自身高选择性与长半衰期等特点，于2005年被美国国立综合癌症网络（NCCN）推荐为预防化疗引起恶心、呕吐的首选药物[12-15]。Awad等[16]的研究中，对进行胆囊腔镜手术的女性患者分别给予格拉司琼、帕洛诺司琼以缓解术后恶心、呕吐等化疗、镇痛药物副作用，结果提示，帕洛诺司琼对延迟性呕吐的预防效果明显优于其他药物。但对于帕洛诺司琼针对以舒芬太尼作为腰椎内固定术后镇痛主要体系用药所引起的PONV，国内尚未见到相关报道。

本研究对进行腰椎手术的患者术后均给予静脉镇痛泵，在对比单次静注帕洛诺司琼与托烷司琼后的结果发现，两种止吐药物对术后恶心、呕吐的预防均有一定的效果。需要指出的是在术后镇痛阶段尤其是术后48 h内，应用帕洛诺司琼0.75 mg组（P组）对于恶心呕吐的防治率明显高于托烷司琼5 mg组（T组），且无任何药物相关不良反应。>48～72 h或许因为镇痛泵撤泵的缘故，两组差异并不明显，本文未对其原因作出深入研究。

综上所述，于腰椎内固定术后舒芬太尼药物主导静脉自控镇痛期间，出室前单次静推帕洛诺司琼0.25 mg是安全有效的，可成为高危人群预防PONV的倾向性用药，值得进一步研究和推广。

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（收稿日期：2017-11-13 本文编辑：祁海文）