整体护理对甲状腺癌患者术后康复和心理状况的影响

，(蚌埠医学院第一附属医院 肿瘤外三科，安徽 蚌埠 233000)

甲状腺癌是甲状腺常见疾病，占所有甲状腺原发肿瘤的30%左右，发病率占全身总体恶性肿瘤的1%，是影响40～50岁人群健康和寿命的主要恶性疾病之一[1-2]。手术是治疗甲状腺癌最根本方法，包括甲状腺切除和周围淋巴结清扫，因甲状腺局部血管、淋巴管、神经组织等解剖结构复杂，手术创伤大，对手术质量的要求也较高。除了手术应激对患者的影响外，甲状腺癌本身可伴有内分泌功能，致患者心率加快、血压升高等交感神经兴奋性症状。各种因素作用下，患者难免出现焦虑、抑郁等负面情绪，这对治疗依从性和术后康复有消极影响，如何缓解患者围手术期心理压力，树立积极向上的心态有重要临床意义。整体护理是一种兼顾患者心理、生理、社会功能，从患者手术前延续到社区护理的综合护理干预方法，适用于病情复杂、康复缓慢的疾病，例如恶性肿瘤、大手术患者等[3-4]。当前，对于整体护理在甲状腺癌手术患者中应用的报道较为少见，本研究通过对84例患者实施不同护理干预方案，旨在分析整体护理对甲状腺癌根治手术后患者康复和心理健康状况的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年3月～2016年12月间本院收治甲状腺癌并行根治手术患者84例作为研究对象，男性39例，女性45例，年龄29～77(58.4±7.5)岁。所有患者均经术前穿刺病理或术后冰冻切片病理明确诊断为甲状腺癌，排除以下患者：①伴有其他部位恶性肿瘤；②有精神分裂症、情感障碍既往史或家族史者；③研究期间服用抗焦虑、抑郁药物者；④伴有肝、肾、心、肺功能障碍及其他手术禁忌症的患者。其中乳头状腺癌79例(94.05%)，髓样癌5例(5.95%)。肿瘤直径0.5～6.2cm，平均(3.1±0.8)cm。手术方式：甲状腺腺叶加峡部切除加中央区淋巴结清扫术者40例，甲状腺腺叶切除加颈部淋巴结清扫术者44例。采取随机表的方法将入院患者分为观察组和对照组，每组42例。对照组中男性23例，女性19例，年龄30～77(58.6±7.6)岁；观察组中男性16例，女性26例，年龄29～75(58.2±7.5)岁。两者患者间性别、年龄、病理分型、肿瘤大小、手术方式之间无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2常规护理 对照组42例患者予以常规护理干预，内容包括：常规入院宣教，告知甲状腺癌的相关知识、手术效果、注意事项等，解答患者和家属疑惑；完善术前检测，纠正不良状态，为手术顺利实施做好准备。与患者和家属耐心交流、沟通，倾听患者的心理诉求，给予患者鼓励，帮助树立积极乐观的心态。手术前后饮食指导，术后多进食高蛋白、高热量食物，促进切口愈合和早期康复。

1.3整体护理 观察组患者42例给予整体护理干预，内容包括：

1.3.1术前护理 ①一般护理：保持病房干净整洁，为患者创造温馨、良好的住院环境，使患者消除进入陌生环境的紧张感，拉近护患、医患之间距离。术前完善各项检查，排除高血糖、低蛋白血症、凝血功能障碍等可能影响手术进行和术后康复的不良状态；重点观察肿瘤大小及位置，及时发现有无气管受压、移位以及声带异常、喉返神经受累症状，排除有无肺部感染，并及时上报医师，采取相应措施。对于伴有高血压、糖尿病等基础疾病者，努力纠正到最佳状态。术前8h禁食，4h前禁水，手术区域备皮。②心理安抚：细致耐心地与患者和家属沟通，了解患者心理状态，发现有无焦虑、恐惧、抑郁等负面情绪，寻找这些心理问题的来源。向患者解释相关病情，包括甲状腺癌发病情况、手术治疗的效果以及总体预后情况，通过列举其他患者通过手术获得长期生存的案例，给予患者安慰和鼓励，打消疑虑，树立积极向上的心态[5]。

1.3.2术中配合 做好术中保暖，避免暴露区域过大引起患者低体温、继发上呼吸道感染；熟悉手术步骤，做好器械传递、手术配合、巡回工作，尽量缩短手术时间、提高手术质量。对于非全麻患者，术中适当与患者沟通，了解有无喉返神经、喉上神经损伤引起发音异常、呼吸困难；术毕将患者送至病房，与床位护士做好交接班。

1.3.3术后护理 ①一般护理：帮助患者取仰卧位，去掉枕头，头部偏向一侧，避免呕吐、反流引起误吸；鼻导管吸氧，氧流量、流速控制在1～2L/min，监测患者心率、呼吸、血压和氧饱和度等生命体征；术毕24h内严密观察有无手术野血肿、组织肿胀，为避免窒息，病区内常备气管插管器械。术后6小时内无恶心、呕吐症状者，可适当进食少量温凉流质饮食，注意循序渐进，观察进食后有无呛咳。②心理护理：甲状腺癌发病率女性稍高于男性，本组研究中男女比例1:1.15，女性患者往往出于自身形象的考虑，担心术后手术瘢痕对美观带来影响，此时，护理人员需要告知患者手术切口为锐器伤口，且采取可吸收手术缝线，瘢痕不明显，也不影响美观。

1.3.4并发症护理 甲状腺癌手术常见并发症包括：①出血：多由手术野止血不确切而导致，常于术后24～48h内出现，严重者可因血肿形成压迫气道而窒息甚至死亡，具有一定危险性[6-8]。术后嘱患者尽量避免做颈部活动、咳嗽动作；定时查看引流管是否通畅，观察伤口敷料有无渗血、渗液，记录引流液的颜色、性状和引流量；当发现颈部皮下出现肿块、引流液为大量血性液体伴有血凝块时，考虑手术区域出血，需要及时通报医师。②甲状旁腺功能低下：多因手术误切或手术伤及甲状旁腺腺血管而引起，引起血钙下降，表现为手足、面部针刺、麻木感，严重者可出现抽搐[9-10]。当患者出现以上情况时，需要向患者解释形成的原因，遵医嘱给予葡萄糖酸钙静脉滴注或口服补钙，平素多进食蔬菜、豆制品等富含钙的食物。③声音嘶哑、呛咳等：多由手术伤及喉上神经、喉返神经引起，喉上神经受损引起音调改变和饮水呛咳多为一过性改变，术后72h左右可以自行恢复；暂时性喉返神经损伤引起的声音嘶哑也常在术后2周缓慢恢复，对于永久性损伤，恢复时间更长，往往需要半年至一年[11]。以上情况需要及时向患者和家属解释，配合药物、理疗和针灸等相关治疗。

1.4观察指标 采用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)评估患者心理健康状况：SAS共20题，采用1～4分4级评分办法，每题得分相加得出总粗分，总粗分乘以1.25后所得结果的整数部分为标准分，标准分越低越好，正常值为50分以下。SDS的题型、评分办法与SAS类似，最终标准分越低越好，正常上限为41分。采用癌症患者核心量表(QLC-C30)分析患者生存质量，分别在入组时、术后3月、6月时进行问卷调查，同时登记6月内并发症发生情况。

2 结果

2.1手术前后SAS、SDS变化 入组时两组患者间SAS、SDS评分无统计学差异(P>0.05)；术后3月时，观察组SAS和SDS评分低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。术后6月时，观察组SAS、SDS评分低于入组时水平(P<0.05)，而且低于对照组同期均值(P<0.05)。见表1。

2.2两组患者QLC-C30评分比较 入组时两组患者间QLC-C30评分无统计学差异(P>0.05)；术后3月时，QLC-C30评分总分高于对照组，但差异无统计学差异(P>0.05)；术后6月时，观察组QLC-C30评分中生理功能、角色智能、情绪功能、社会功能以及总体生活质量方面评分均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者手术前后SAS、SDS变化分)

注：*与入组时对比，P<0.05；△与对照组同期相比，P<0.05

表2 QLC-C30评分对比分)

注：*与入组时对比，P<0.05；△与对照组同期相比，P<0.05

2.3并发症情况 观察组共发生并发症3例(低钙血症2例，呼吸困难1例)，占7.14%；对照组发生并发症10例，占23.80%，高于观察组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者并发症情况(例)

3 讨论

当前，手术仍然是治疗甲状腺癌首选的方法，肿瘤切除联合淋巴结清扫能抑制肿瘤生长、扩散、转移，帮助延长生存时间，改善总体预后。但是，手术本身就是重要的应激源，加上患者对肿瘤、经济、社会方面的恐惧和担忧，容易出现焦虑、抑郁等情绪反应，这对手术顺利开展和术后康复都有不利的影响。另外，甲状腺局部解剖复杂，术后容易出现低钙血症、血肿形成等多种并发症，有的甚至可能危及生命。因此，围手术期的护理干预具有重要临床价值。

整体护理是一种以护理程序为核心，将各护理环节系统化的工作模式，它贯穿手术患者术前、手术、术后以及康复阶段，对象包括患者以及患者家属，兼顾患者生理稳定和心理状态的平稳，为患者提供全方位护理干预，旨在提高手术质量，维持心理健康，改善总体预后[12-14]。整体护理是符合当前医疗需求的护理模式，尤其适用于慢性疾病、肿瘤患者。甲状腺癌作为临床上常见的恶性肿瘤类型，由于其特殊的解剖位置和手术范围较广，手术前后风险较高，容易出现各种并发症。因此，如何做好甲状腺癌患者的手术护理具有重要意义，整体护理作为优质的护理干预模式，对甲状腺癌患者有一定应用价值[15-17]。

在甲状腺癌手术患者中，整体护理要求护理人员从入院后对患者进行心理安抚，纠正不利于手术和康复的生理、心理状态，拉近护患之间的距离。术前正确评估患者的一般状态，加强手术配合，术后做好生命体征监测，特别是对切口情况和引流管状态的记录，及时发现并预防切口出血、窒息等并发症的发生，对有疑虑的患者进行心理指导[18-20]。本研究中，对42例实施整体护理干预，并与42例常规护理的甲状腺癌手术患者进行对比，入组时两组患者SAS、SDS和QLC-C30评分评分之间均无统计学差异(P<0.05)，两组患者的心理健康和生存质量水平之间处于同一水平。术后3月时结果显示，整体护理组患者SAS、SDS评分显著降低，提示整体护理组患者焦虑、抑郁情绪问题较前有明显改善，但此时QLC-C30评分尚无统计学差异；随访达6月时，整体护理组患者QLC-C30评分中生理功能、角色智能、情绪功能、社会功能各维度的评分均高于对照组，提示患者总体生活质量也能得到保障。并发症方面，整体护理组总体发生率为7.14%，低于常规护理组的23.80%，且主要集中在低钙血症方面，危害程度较呼吸困难、神经损伤来说相对较小，更容易救治。由此可见，整体护理干预有助于改善甲状腺癌术后患者的心理健康状态，提高生活质量，在临床上有一定应用价值。

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