乳腺癌新辅助化疗前后Ki67 AR的变化与病理反应及疗效的关系

(临沂市肿瘤医院乳腺二科，山东 临沂 276001)

局部晚期乳腺癌(Locally advanced breast cancer，LABC)是指乳腺癌在乳房内病变范围广或同时有较重区域淋巴结受累，但临床未发现有远处转移。乳腺癌已经成为威胁女性生命的最大杀手，其发病率正以每年 3%～4% 的速度递增，且趋于年轻化，其中相当大的比例为LABC。乳腺癌的新辅助化疗(Neoadjuvant chemotherapy，NAC)已广泛被应用于部分中早期及局部晚期的乳腺癌治疗中，已有临床试验证实经NAC后达到病理完全缓解(PCR)的患者具有更高的无病生存率[1]，NAC目前在国际上已成为LABC的标准治疗方案。乳腺癌的发展和预后与乳腺癌的ER、PR、Ki67等生物因子密切相关。已有研究表明NAC可以改变乳腺癌激素受体的表达[2]，但受体表达的变化对乳腺癌患者的预后产生如何影响需要更深一步的研究。很多研究证实Ki67 增殖指数的高低与乳腺恶性肿瘤的分化程度、浸润转移和预后密切相关，是公认的指导乳腺癌的诊断、治疗及预后的指标[3]。近年来研究发现，雄激素受体(Androgen receptor,AR)在乳腺癌组织中广泛表达，在乳腺癌细胞中，AR的表达比ER还要广泛。AR不仅是乳腺癌预后转归的预测因子，而且可能成为一个新的治疗靶点。NAC后AR是否会发生变化，其与Ki67的关系任何？是否可以作为新的预测NAC疗效的因子？国内还未见这方面的报道。本文通过研究LABC行NAC治疗前后AR和Ki67 的表达变化与临床病理学特征的关系，探讨其临床价值。

1 资料及方法

1.1一般资料 收集本院2011 年10 月至2014 年6月收治的105例LABC患者，年龄 23～74 岁，中位年龄49.5岁；绝经前患者49例，绝经后患者56例。研究经过本院伦理委员会的批准。所有患者NAC前1周行组织病理学确诊，病理类型为浸润性导管癌，胸CT、彩超等辅助检查除外远处转移。活检前均未行放疗、内分泌治疗等。

1.2方法 所有患者行EC方案(环磷酰胺 600 mg/m2，第 1 天，表阿霉素 90 mg/m2，海正辉瑞制药有限公司，第 1天，21 d为 1 个周期)化疗 2周期后评价疗效，4 周期后手术，行改良根治术或传统根治术。术后标本常规行病理学检查，根据临床及病理学评估，术前化疗有效者术后继续原方案化疗，无效者改用其他化疗方案，Her-2 阳性者接受1年靶向治疗，ER、PR阳性患者行内分泌治疗，根据。

1.3免疫组化检测 所有病例化疗前全部行彩超引导巴德真空辅助旋切系统取1.5～2.0 cm标本3～4 条，活检标本和手术后标本均常规石蜡包埋、切片，常规HE 染色，免疫组化S-P法检测 AR、Ki-67、ER、PR 和Her-2。ER、PR与AR的细胞核呈清晰棕色着色：细胞染色<1%为表达阴性(-)，细胞染色1%～25%为弱阳性(+)，中等阳性(++)细胞染色26%～50%，细胞染色>50%强阳性(+++)。C-erbB-2阳性判断标准为细胞膜现黄色或棕黄色为阳性染色，不着色者为阴性(-) ，细胞膜着色细胞数>10% 为阳性，其中膜显色弱且不连续为弱阳性(+)，膜显色中等但部分不连续为阳性(++)，细胞膜着色强且连续为强阳性(+++)。Ki67阳性判断标准为细胞核着棕褐色颗粒。阳性细胞数<14%为(-)，14%～30%为(+)，31%～50%为(++)，>50%为表达强阳性(+++)。

1.4化疗前评估 所有患者在入组前主管医生详细采集病史并完善辅助检查：(1)临床体检确定原发肿瘤的位置、大小及腋淋巴结状况，并结合超声检查明确NAC前乳腺癌的临床分期，以彩色超声所测得的肿瘤大小及区域淋巴结情况作为其临床分期的评价标准。( 2) 辅助检查包括胸部CT、腹部彩超及相关肿瘤标志物检查，以除外远处转移。

1.5化疗疗效的评价方法及标准病理评价 参照 Miller &Payne 分级：1 级，浸润癌细胞无改变，或仅个别发生改变，但癌细胞总量无减少；2 级为浸润癌细胞轻度减少，癌细胞的数量减少比例≤30%；3 级，浸润癌细胞的数量明显减少，31%～90%之间；4 级，浸润癌细胞的数量减少大于90%；5 级，无浸润性癌残存，但可以有残存的导管原位癌。病理疗效评价由两名病理科医师独立盲法阅片完成。根据MP疗效评价标准，本研究规定MP 3～5 级为病理有效，MP 1～2 级为病理无效。

1.6统计学方法 本研究的数据采用SPSS 19.0 统计软件进行统计学分析。计数资料以χ2检验和Spearman 等级相关分析，等级相关分析采用Wilcoxon 秩和检验验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1Ki67、AR与临床病理特征的关系 免疫组织化学法(SP法)检测LABC结果表明Ki67、AR 的阳性表达均与ER状况有关(P<0.05)，AR还与肿瘤大小、PR及分子分型有关。二者均与年龄、组织学分级、淋巴结有无转移、Her-2状态无关(P>0.05)。

2.2NAC后的治疗效果 术后肿瘤组织采用MP治疗反应评价方法进行病理学疗效评价：1 级 29例(27.6%)，2 级 34 例(32.3%)，3 级 20 例(19.0%)，4 级 15例(14.3%)，5 级 7例(6.67%)。

2.3NAC前后Ki67、AR表达变化与病理反应的关系 乳腺癌病理反应与NAC前、后Ki67、AR表达状态的改变显著相关(P<0.05)。NAC前后 Ki67和 AR阳性表达水平有明显的变化。NAC后Ki67、AR的变化率分别为52.4%、34.3%，Ki67从高表达变为低表达的37例病人中，4例为PCR，AR从高表达变为低表达的9例病人中，3例为PCR，见表1。

2.4NAC后乳腺癌组织中 Ki67、AR变化水平的关系 相关性分析显示，NAC后乳腺癌组织中Ki67、AR 变化水平具有良好的相关性，见表2。

表1 NAC前后乳腺癌 AR 和 Ki67 表达变化水平与病理反应的关系(n)

表2 NAC后乳腺癌组织中 Ki67、AR变化水平的关系

3 讨论

NAC于20世纪70年代起应用于临床，具有降低乳腺癌患者临床分期、增加保乳机会、提高手术切除率及可直观评估化疗方案敏感性等优势，所以成为乳腺癌的重要治疗手段，目前已广泛用于局部进展期乳腺癌病人。临床研究发现，NAC后病理PCR是乳腺癌的独立预后因素，NAC后达到病理PCR的患者获得更长的生存期[4]。但如何准确评估NAC的临床效果、选择敏感性较高的预测因子是广大临床医师面临的难题。

乳腺癌是高度激素依赖性肿瘤，它的发生、发展与体内雌激素和孕激素有关，受 ER、PR的调控。早有研究表明，ER阳性患者乳腺癌分化多较好，病程发展较慢，内分泌治疗效果较好；ER、PR阴性的NACT疗效优于ER、PR阳性患者，所以临床早已把ER、PR视为乳腺癌重要的预测及预后因子。近年来，AR成为新的研究热点，在乳腺癌中广泛表达，与乳腺癌患者临床病理指标、生存预后关系密切，雄激素在乳腺癌中的作用可能一方面能直接与雌激素协同刺激乳腺癌细胞的生长和增生，另一方面也可通过间接地转化为雌激素途径而发挥作用[5]。乳腺癌已进入分子分型时代，ER、PR、Her-2 和Ki67 增殖指数是NAC方案选择的重要依据，也是预测NAC疗效的重要指标。很多研究证实，NAC后ER、PR、Her-2和Ki67等生物学因子会发生变化[3]，这些变化是否与临床疗效相关，是否可以作为NAC疗效的预测因子等尚无定论。

Ki67是一种存在于增殖细胞中的核抗原，与细胞有丝分裂密切相关，Ki67在DNA合成中发挥着重要作用，是调节细胞周期不可缺少的重要组成部分，能够反映细胞的增殖状态，与多种恶性肿瘤的发展、转移和预后有关。Ki67越高，则肿瘤组织生长越快，容易发生转移，恶性程度越高。因此，现在是乳腺癌的诊断及治疗的重要参考指标[3]。

笔者的研究结果表明[6]，局部晚期乳腺癌中Ki67表达与ER状态有关，在ER阴性中的阳率为56.9%，差异有统计学意义。有研究结果表明[7]，ER、PR阳性者 Ki67增殖指数均要明显低于阴性者，随着 Ki67 表达强度增加，ER 阳性率逐渐下降，Ki67阴性者中ER大部分为阳性，二者呈负相关，间接证明 Ki67 高表达的乳腺癌患者可能预后更差。

本研究显示NAC前、后，Ki67增殖指数发生变化的比例为52.4%，且主要由高表达转变为低表达主，Ki67变化与NAC疗效及病理反应情况相关。NAC后，105例局部晚期乳腺癌中有37例患者Ki67状态由高表达转为低表达，其中4/7例获得PCR，此部分患者临床有效率显著高于Ki67未变化或由低表达转为高表达的患者，说明高增殖活性肿瘤细胞减少，与NAC 疗效呈正相关。多数研究者认为，Ki67状态及变化可用于预测NAC疗效。Bottini 等研究发现，NAC后Ki67指数较化疗前明显下降，且下降值与肿瘤对化疗的疗效有关。因此认为Ki67高表达者对化疗更敏感。国外学者 Petit、Faneyte 等研究认为Ki67高表达的患者对NAC更敏感，且与PCR率相关，朱思吉等研究也认为Ki67表达水平可以作为乳腺癌 NAC 敏感性预测指标，且表达量的下调与NAC疗效显著相关，Ki67变化是NAC病人早期复发的独立预测因素[8]。张一君等[9]研究结果也表明，NAC前后Ki67表达指数差异有统计学意义，因而证实Ki67可以预测乳腺癌NAC的敏感性，本研究支持这一观点。近年来，依据免疫特征的乳腺癌分子分型已经成为治疗的依据和预后的指标，三阴性乳腺癌临床预后较差，化疗是重要的治疗手段，叶国麟等[10]对74 例新辅助化疗的“三阴性”乳腺癌病例进行回顾性分析，认为Ki67高表达患者接受CET新辅助化疗PCR率更高，表明Ki67的高表达可以作为“三阴性”乳腺癌CET方案化疗疗效预测指标。

AR受体属于类固醇受体，是细胞核受体超级家族中的一员，与多种复杂的细胞增生调节通路有关。AR在人体器官广泛地表达，研究报道乳腺癌组织中AR表达与ER、PR水平相当甚至更高，通常阳性率约为40%～80%，甚至在三阴性乳腺癌中也有表达，AR与临床病理特征的关系，报道结果不尽相同。用免疫组织化学方法检测AR在乳腺癌中的阳性率波动范围较大，多数报道都在60%～70%之间[11]。Agoff等发现 AR 阳性可见于49%的ER(-)乳腺癌和89% 的 ER(+)乳腺癌。杨季红等[12]报道AR的表达肿瘤直径、组织学分级负相关，其表达也与临床分期、组织学分级、ER状况、Ki-67等相关。薛峰等发现乳腺没润性导管癌中AR的阳性表达率为45.9%，与病理分级负相关，与ER、PR 和 HER-2 均呈正相关，也与淋巴结转移状况、临床分期相关。高仁里等[13]研究证实，AR 的阳性表达与ER的表达呈正相关，且AR阳性的表达率略高于ER的表达率。张文进[14]指出，AR表达与肿瘤大小、组织学分级呈负相关，与年龄、是否绝经、病理学类型、有无脉管瘤栓、淋巴结转移无相关，与 ER、PR、Her-2、Ki67 也无相关性。笔者发现AR阳性率为71.4%，ER阴性中阳性率为55.2%，PR阴性中阳性率为61.2%，AR阳性表达水平与ER状况、肿瘤大小、PR及分子分型有关。与上述研究结果相近。AR与乳腺癌的发生、发展及预后密切相关，因此，其也成为划分乳腺癌分子分型的重要指标之一。Guedj 等[15]联合应用AR、ER及细胞周期调控基因将乳腺癌分为6个亚型。关于AR在乳腺癌各分子分型中表达的研究甚少，其在不同类型乳腺癌中阳性率差异较大，Laura等[16]发现Luminal A 型和Luminal B型乳腺癌AR阳性率最高，分别为91%、68%。而Her-2过表达型乳腺癌中，阳性率为59%，Basal-like 型乳腺癌只有32%表达AR，各组之间AR的表达具有显著性差异，国内屠世晔亦得出类似结论[17]。于琦等[18]研究结果表明，乳腺癌组织中AR阳性率较高，达72.5%，尤其在ER阴性PR阴性乳腺癌病例，AR常常显示阳性，且在luminal A、luminal B、basal-like以及 normal-like 亚型中AR阳性组出现局部复发、远处转移或死亡比例较AR阴性组少。本研究结果显示，AR在 Lumina A、Lumina B、Her-2 及 TNB 乳腺癌中的阳性率分别为88.6%、100.0%、75.0%、65.0%。与上述研究结果类似，支持AR是一个预后较好的分子标志物这一观点。

NAC前、后，AR表达状态是否会发生变化，这种变化是否与疗效相关，是否可以作为NAC预测因子，国内还未见这方面的报道。本研究结果显示，NAC后AR状态发生变化的比例为34.3%，差异有统计学意义。AR从高表达变为低表达的9例病人中，3/7例为PCR，此部分病人PCR率显著高于AR未变化或AR由低表达转为高表达的病人，说明AR表达量下降与NAC疗效呈正相关，AR的变化可用于预测NAC疗效。

本研究还显示，NAC后乳腺癌组织中 Ki67、AR 变化水平具有良好的相关性，提示AR可以作为预测乳腺癌患者化疗敏感性的指标，国内也未见类似报道。

综上所述，NAC后乳腺癌组织中Ki67、AR变化可以作为临床乳腺癌新辅助化疗的疗效预测指标。当然，由于标本量所限，本研究结果尚需更大样本的研究支持，实际临床指导价值也有待于进一步的随访观察。

[1] Zhang N，Moran MS，Huo Q，et al．The hormonal receptor status in breast cancer can be altered by neoadjuvant chemotherapy：a meta-analysis[J].Cancer Invest， 2011,29(9):594-598．

[2] van de Ven S,Smit VT,Dekker TJ, et al．Discordances in ER ,PR and Her-2 receptors after neoadjuvant chemotherapy in breast cancer[J].Cancer Treat Rev,2011,37(6):422-430．

[3] 沈三弟，陈卓荣，黄湛，等．Ki67 在不同分子类型乳腺癌组织中的表达及意义[J]．实用癌症杂志，2012，27(3):247-249．

[4] Yerushalmi R，Woods R，Ravdin PM，et al．Ki67 in breast cancer:prognostic and predictive potential[J]．Lancet Oncol，2010，11(2):174-183．

[5] 薛峰，周静，靳疆.雄激素受体在乳腺浸润性导管癌中的表达及意义[J].新疆医学，2011， 41(12)：46-49.

[6] 李文金.局部晚期乳腺癌雄激素受体的表达及其临床意义[J].山东医学高等专科学校学报,2017，39(2)：61.

[7] 张莹，任占平，张芫.Ki67 表达与乳腺癌分子分型及临床病理特征的关系[J].临床与实验病理学杂志，2014，30(11)：1220-1223.

[8] 朱思吉,陈小松,吴佳毅.新辅助化疗对乳腺癌激素受体、Her-2 及Ki67 的影响及其临床意义[J].外科理论与实践,2014,19(5):393-400.

[9] 张一君，崔大鹏，武雪亮,等.Ⅲ期乳腺癌患者新辅助化疗前后 Ki67、MMP-9 的表达及临床意义[J].江 苏 大 学 学 报(医 学 版),2015,25(2):142-145.

[10] 叶国麟，杨劼，古卫权,等. Ki67表达对“三阴性”乳腺癌新辅助化疗疗效影响[J].河北医学,2013,19(6):832-834.

[11] 吴晶晶，陈曦.乳腺癌相关雄激素受体的研究进展[J].临床肿瘤学杂志，2014，19 (3) : 280.

[12] 杨季红,李靖华,陈治,等.女性乳腺癌组织雄激素受体的表达与临床病理学指标的研究[J].河北医药,2011,33(4):527-529.

[13] 高仁里，张丹，叶慧英，等.乳腺癌中雄激素受体的表达及其临床意义[J].现代肿瘤医学，2013，21(6):1257.

[14] 张文进.雄激素受体在乳腺癌中的表达及临床意义[J].河北医药，2013，3(2):187.

[15] Guedj M，Marisa L，de Reynies A，et al．A refined molecular taxonomy of breast cancer[J]．Oncogene，2012，31(9):1196-1206．

[16] Laura CC，Kimberly SC，Jonathan DM，et al. Androgen receptor expression in breast cancer in relation to molecular phenotype: results from the Nurses’Health Study[J]. Mod Pathol，2011，24(7):924-931.

[17] 屠世晔，王波，毛海波.雄激素受体在乳腺癌不同分子分型中的表达差异[J].浙江实用医学,2016,21(2):94-97.

[18] 于琦.雄激素受体在不同分子亚型乳腺癌中的表达及其意义[J].肿瘤防治研究,2011,38 (2):159-162.