超声诊断旋毛虫感染致Loffler心内膜炎1例

刘欣，王小丛，姜舒，张艳丽，马雁，裴莉平

吉林大学第一医院心血管中心心脏超声室，吉林长春 130000；

1 病例简介

男，51岁。主诉：6个月前无明显诱因于轻中度体力活动时出现胸闷、气促。既往史：18年前血常规检查发现嗜酸性粒细胞升高，约5.0×109/L；同年有食用田螺史，粪便中检测出旋毛虫，进行“肠虫清+激素”驱虫治疗后，嗜酸性粒细胞仍升高。给予对症治疗及口服激素后，嗜酸性粒细胞未明显下降。6个月前实验室检查：白细胞 9.64×109/L，嗜酸性粒细胞3.53×109/L，嗜酸性粒细胞百分比0.37；1个月后复查：白细胞13.93×109/L，嗜酸性粒细胞2.44×109/L，嗜酸性粒细胞百分比0.18，D-二聚体205 ng/ml，凝血酶原时间比值1.10，凝血酶原活动度80%，活化部分凝血活酶时间39.5 s，国际标准化比值1.10，血浆纤维蛋白原2.78 g/L，凝血酶原时间12.9 s，凝血酶时间14.0 s。心电图结果见图1A；心脏超声示射血分数49%，室间隔搏动幅度减低。左心室心尖部可见一实质性略强回声附着，形态不规则，大小约19 mm×19 mm，未见明显蒂，不随心动周期活动（图1B）。二尖瓣、三尖瓣中度反流。超声诊断：左心室心尖部可见一实质性强回声附着，形态不规则，可疑血栓，建议进一步检查，考虑Loffler心内膜炎；左心室心尖部室壁增厚，局部回声增强，建议进一步检查；室间隔搏动减弱；左心室收缩功能轻度减低，二尖瓣、三尖瓣中度反流。3.0T MR心脏功能检查见图1C，心肌首过灌注未见灌注缺损，延迟强化心尖部病变呈低信号充盈缺损；诊断：心尖区附壁血栓形成，请结合临床。冠状动脉造影结果：右冠状动脉优势；左主干、前降支、左回旋支、右冠状动脉均未见明显狭窄，心肌梗死溶栓试验：前向血流3级；无侧支循环。骨髓穿刺：粒细胞系增生活跃，嗜酸性粒细胞比例增高占4%，形态无明显改变。分子生物学检测：送检标本 BCR-ABL融合基因检测呈阴性。荧光原位杂交报告：未检测到PDGFRα、PDGFRβ、FGFR1基因异常，不支持白血病导致的嗜酸性粒细胞增高。经临床证实为旋毛虫所致Loffler心内膜炎。

图1 男，51岁，Loffler心内膜炎。心电图示：异位心律，心房颤动，左心室肥大，V4～V6导联T波倒置（A）；超声可见左心室心尖部增厚，心内膜局部回声增强，左心室心尖部附壁血栓形成（箭，B）；亮血序列左心室心尖部不规则低信号影，似籍长蒂附着于左心室前壁，左心室心尖部血栓形成（箭，C）

2 讨论

Loffler心内膜炎又称为嗜酸性粒细胞增多性心内膜炎，多见于青壮年男性，好发于温带，为高嗜酸性粒细胞血症侵及心脏内膜及心肌所致的炎症、坏死及纤维化[1]。本病的诊断依据是外周血嗜酸性粒细胞总数大于1.5×109/L，并有累及心脏的征象[2]，主要表现为心内膜显著增厚、回声增强，心室舒张功能减低，伴或不伴附壁血栓形成、肺动脉高压、心包积液等。心脏受累以右心室多见，并常累及心尖部和心室流出道，左心室较少见。本病的病理分为3期：①坏死期，可无心脏症状；②血栓形成期，血栓常形成于双室心尖部和瓣下区域；③纤维化期，血栓被纤维组织取代。心肌组织形成瘢痕后可能导致心肌顺应性恶化，进而引起限制性心肌病[3]。

本病与心肌梗死均可导致附壁血栓；但本病冠状动脉不伴狭窄或堵塞；心肌梗死后附壁血栓伴有相应节段运动障碍及对应冠状动脉闭塞。本病导致的心尖部附壁血栓需与心尖肥厚型心肌病相鉴别，后者表现为心尖部室壁不均匀增厚，收缩末期心尖部闭塞呈“黑桃尖”征。

本病的病因尚不清楚，可能由于感染、过敏肉芽肿或新生物导致嗜酸性粒细胞增多，根据心内膜活检确诊，但其为有创检查，易引起附壁血栓脱落。本例患者主要是由于旋毛虫感染，幼虫进入血液循环后引起异性蛋白质反应，末梢血嗜酸性粒细胞明显增多，并且释放大量细胞毒物，损坏内皮细胞和心肌细胞，引起坏死和血栓形成，最终导致心内膜纤维化[4]。结合心电图、实验室检查及超声心动图检查，临床证实为Loffler心内膜炎，左心室心尖部血栓形成。

本例患者主要表现为胸闷、气促，可能是由于心肌受累，心肌顺应性下降，肺静脉血液回流障碍所致；超声心动图检查发现左心室心尖部血栓形成，心内膜回声增强，其主要原因是心内膜及心内膜下有大量嗜酸性粒细胞浸润，造成心肌坏死后心内膜纤维化伴左心室血栓形成；因其为陈旧性血栓，故仅表现为血栓回声增强，凝血常规并未发现异常。本病为高嗜酸性粒细胞侵及心脏内膜及心肌所致的炎症，主要表现为二尖瓣后叶及限制性心肌病改变，本例患者仅表现为左心室心尖部附壁血栓，可能与其较早接受治疗有关。本例患者激素治疗后嗜酸性粒细胞下降不明显，推测可能是由于病程较长，累及组织较多所致。

本病临床报道极少见，容易漏诊。超声心动图可以判断心肌和瓣膜的受累程度，并且可以通过血栓回声进行分期，监测特异性治疗后心内膜浸润的逆转程度，由于其无创、便捷、经济等，是诊断和随访的首选检查方法，在临床诊断及治疗中具有重要地位。

[1] 刘爽, 王晓冰, 任卫东. 超声心动图诊断 Loffler's心内膜炎1例. 中国超声医学杂志, 2008, 24(12): 1138.

[2] 王洪霞, 庞茂银, 施光峰, 等. 主动脉瓣受累为主的Loffler心内膜炎一例. 中华心血管病杂志, 2004, 32(7): 654.

[3] Tsugu T, Nagatomo Y, Yamada Y, et al. The significance of early screening with echocardiography in eosinophilic granulomatosis with polyangiitis. J Med Ultrason (2001),2016, 43(4): 527-531.

[4] Kundi H, Cetin M, Kizitunc E, et al. An unusual case of Loffler endomyocarditis after takotsubo cardiomyopathy induced by deep neck infection. Acta Cardiologica Sinica,2015, 31(5): 457-460.