改良踝关节后外侧入路联合内侧复位固定治疗三踝骨折效果分析

马明星

江苏省淮安市涟水县中医院骨科，江苏涟水 223400

三踝骨折指内踝、外踝、后踝同时发生不同程度骨折或骨裂，是一种严重的关节损伤，会严重降低踝关节稳定性及灵活性，造成功能下降或丧失[1]。解剖复位内固定是临床治疗三踝骨折的必要条件，该院骨科根据三踝骨折解剖学特点，在现有复位内固定手法基础上采用改良踝关节后外侧联合内侧入路进行三踝骨折治疗，取得理想效果。文章现以2015年1月—2017年12月该院收治的150例患者为例进行分析和探讨，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的150例三踝骨折患者为研究对象，依据治疗方法分为两组。实验组（75例）：男48例，女 27 例；年龄 23～78 岁，平均年龄（53.1±8.5）岁；旋前-外展型13例，旋前-外旋型19例，旋后-外展型15例，旋后-外旋型28例。对照组（75例）：男50例，女25例；年龄 21～80 岁，平均年龄（53.2±8.1）岁；旋前-外展型14例，旋前-外旋型17例，旋后-外展型17例，旋后-外旋型27例。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除

纳入标准：①经病史、查体及影像学检查明确诊断为三踝骨折；②闭合性骨折；③一般状况良好，有手术适应证；④签署知情同意书；⑤伦理委员会批准同意。

排除标准[2]：①开放或病理性骨折；②合并Pilon骨折；③合并严重内科疾病，基础条件差；④依从性差；⑤临床资料不全。

1.3 方法

实验组 （改良踝关节后外侧入路联合内侧复位固定）：患者在腰硬联合麻醉或全身麻醉下，取俯卧位，常规消毒铺巾，驱血上止血带。麻醉生效后，于踝关节后外侧跟腱外缘与外踝后缘中线做8～10 cm纵行切口，逐层切开皮肤及皮下组织，分离筋膜层，显露外踝骨折端，期间注意保护血管及神经丛。直视下复位骨折端并以点式复位钳临时固定，然后腓骨远端髁钢板置于腓骨远端外侧，打入螺钉固定，使接骨板坚强固定腓骨远端及外踝。外踝处理完成后，同一切口下暴露后踝骨折块和下胫腓后韧带，解剖复位后踝Volkmann骨块，然后根据胫骨下端骨折线对位情况，以克氏针经验性临时固定。由于后踝关节面直视困难，术中借助C型臂X线机透视观察后踝复位效果，确认满意后置入“T”型支持钢板进行内固定，以保证骨折端恢复解剖复位，同时修复受损韧带。后踝处理完成后，适当旋转患肢，显露踝关节内侧，于内侧适当位置做弧形切口，显露内踝骨折断端，以点式复位钳和克氏针临时固定后，C型臂X线机引导下打入空心加压螺钉，完成内踝骨折端解剖复位固定。术后复查确认外踝、后踝、内踝复位满意后，常规清洁术区，留置引流管，逐层缝合切口，术毕。

对照组 （常规踝关节外侧入路联合内侧复位固定）：该组患者外踝、后踝复位内固定手术切口取自踝关节外侧和内侧，即沿外踝后缘做8 cm左右纵行切口结合踝关节内侧切口，其他手术操作同实验组一致。

1.4 观察指标与评价标准

术后X线复查，观察两组骨折复位情况。对比观察两组基本手术指标。术后随访，以Maryland足功能评分量表[3]评估患者踝关节功能，量表满分100分，患者评分越高，功能恢复越理想。评价标准[4]：90～100分为优，75～89 分为良，50～74 分为中，50 分以下为差。

1.5 统计方法

以SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（±s）表示，行 t检验，计数资料以率（%）表示，行 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后X线复查，实验组74例解剖复位，1例欠理想，复位满意度98.67%。对照组66例解剖复位，9例欠理想，复位满意度88.00%，比较差异有统计学意义（χ2=4.31，P＜0.05）。统计显示，实验组手术时间、术中出血量与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），骨折愈合时间与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。术后随访，实验组踝关节功能优良率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表1 两组基本手术指标比较（±s）

表1 两组基本手术指标比较（±s）

组别 手术时间（min） 术中出血量（mL） 骨折愈合时间（周）实验组（n=75）对照组（n=75）t值P值91.4±17.3 107.5±21.6 8.57＜0.05 46.5±10.8 61.4±13.2 9.43＜0.05 12.6±1.4 13.5±1.6 1.04＞0.05

表2 两组踝关节功能比较

3 讨论

解剖复位内固定是临床公认的治疗三踝骨折的有效手段[5]。术中获得理想复位后，以螺钉、钢板等将骨折端有效固定，可以很好的保持骨折断端的稳定性，有效防止骨折端剪式或旋转性活动，同时予以踝关节坚强的内支撑，便于患肢早期进行功能锻炼，预防创伤性关节炎，避免骨折畸形愈合，对改善患者预后、减少伤残具有重要作用。

目前，临床行三踝骨折复位内固定治疗采用外踝-后踝-内踝的手术顺序，其主要原因在于，先重建外侧柱有利于内踝自然复位及固定，可降低手术难度，减少不必要创伤。改良踝关节后外侧入路是经临床实践证实可行的治疗三踝骨折的有效路径，近年临床应用广泛，与常规踝关节外侧入路相比，后外侧切口可以更多的暴露胫腓骨后方组织及后踝部细小解剖结构，术中直观性更好，便于骨折端观察及对骨折周围血管、韧带、软组织的处理，能在一定程度上简化手术过程，对降低手术难度、提高解剖复位效果、缩短手术时间、减少术中出血具有积极作用。此外，也有研究指出[6]，后外侧入路有助于减少骨折端局部软组织剥离，有助于血供保护及术后早期踝关节血运的恢复，能够为组织修复提供理想的内环境，对减少骨折不愈合、感染等并发症也具有积极作用。该研究结果显示，实验组踝关节复位满意度（98.67%）和术后功能恢复优良率（94.67%）均高于对照组，患者手术时间及术中出血也与对照组有明显差异，与许玮等[7]报道的后外侧入路踝关节解剖复位率（98.5%）和江帝钦等[8]报道的踝关节术后功能恢复优良率（92.51%）相近，肯定了改良踝关节后外侧入路治疗三踝骨折的疗效及优势。

综上所述，改良踝关节后外侧入路联合内侧复位固定治疗三踝骨折，解剖复位率高，手术时间短，术中失血量少，术后踝关节功能恢复好，临床效果显著,值得推广应用。

[1]熊林,夏炳树,王军，等.后外侧联合内侧手术切口治疗三踝骨折的疗效分析[J].中国医学创新,2015,12(1)：141-144.

[2]李建华,张文龙,邱南海，等.改良踝关节后外侧入路联合内侧复位固定治疗三踝骨折治疗效果分析[J].中国中西医结合外科杂志,2015,21(2)：175-176.

[3]侯德泰,张正,靳睿芳.改良后内与后外侧入路在三踝骨折内固定术中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志,2015,30(4)：427-428.

[4]李光阳,吴祥宗,陶志东，等.改良外侧入路在三踝骨折切开复位内固定术中的应用[J].中医正骨,2015,27(5)：48-49，51.

[5]S.Garcia,P.Camacho,J.M.Segur,et al.Stress fractures of the tibia after ankle arthrodesis：a review of three cases[J].Foot and ankle surgery,2014,7(3)：175-180.

[6]万建杉,刘涛,刘克廷，等.踝关节骨折手术入路及复位固定顺序的研究[J].中国骨与关节损伤杂志,2014,29(2)：191-192.

[7]许玮,张旭鸣,施爱平,等.后外侧入路切开复位内固定治疗三踝骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2014,29(8)：796-798.

[8]江帝钦,温干军,蔡蕊,等.后外侧入路联合内侧入路在三踝骨折治疗中的应用43例[J].中国中医骨伤科杂志,2017,25(12)：62-65.