信息-动机-行为技巧模型应用于PICC患者延迟换药问题的研究

熊萍，章玉英，董赟，石岚，付琴

PICC（外周静脉置入中心静脉导管）是指通过穿刺外周静脉插入一根中心导管，并在右心房入口或者上腔静脉处将尖端固定的一种深静脉导管置入术，置管时间较长，操作方便快捷，患者出现的并发症较少，且具有较高的安全性，现已被用于肿瘤的化疗治疗中［1］。正规化疗一般在3～6个疗程，一般1个周期是22～28 d，时间可持续半年左右［2］。静脉治疗护理技术操作规范中规定：PICC导管在治疗间歇期间应每周至少维护1次，超过1周为换药延迟。化疗间歇期，PICC携管患者出院休养，PICC导管维护是否及时、正规，可直接影响导管的安全性和留置时间长短。临床上发现PICC携管患者在化疗间歇期容易延迟换药，易引起导管脱出/移位、感染、血栓、堵管、静脉炎等一系列并发症，严重情况下会被迫拔管，不利于患者的治疗，同时延长住院时间，浪费大量的医疗资源，增加社会负担和家庭负担，进一步增加了护理难度。信息-动机-行为技巧模型（IMB）是通过提供有利的信息，改变患者的态度从而促进建立特定的行为模式［3］。该模式已经在艾滋病，糖尿病及心血管疾病中取得良好的效果［4-5］。本研究将IMB模型应用于PICC患者的随访管理中，评价该模式对改善PICC携管患者延迟换药问题及降低并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年7月～2016年7月本科乳腺癌并首次置入PICC患者200例作为研究对象。纳入标准：①经临床和病理确诊为乳腺癌患者并首次置入PICC导管；②年龄＞18岁；③PICC置管方式均采用B超引导下改良塞丁格技术；④研究前，家属、患者均知情，并签署《知情同意书》。排除标准：①存在沟通障碍、精神疾病、意识障碍的患者；②肾、肺、心、肝等脏器合并其他重大疾病的患者；③配合度、依从性较差的患者；④临床资料不完整的患者；⑤存在血液疾病、凝血功能障碍、免疫系统疾病、重大感染的患者。按设定标准纳入200例首次置入PICC导管的乳腺癌患者，患者均为女性，年龄26～75岁，平均51岁。以随机数字法分实验组（n=100）和对照组（n=100）。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 发放PICC相关材料，PICC维护手册，出院指导包括饮食指导、活动方案、居室环境及个人卫生指导，PICC携管患者的衣着指导。

1.2.2 实验组 在常规护理的基础上，应用IMB模型理论进行干预。成立干预小组，组成人员分别是副主任医师1名、副主任护师1名、主管护师2名、护师2名。所有小组成员均进行PICC相关知识、MB模型相关知识的培训和学习，对研究的两组患者进行护理干预，直至拔除导管，同时患者住院的这一段时间内，进行电话随访、PICC专科门诊等形式进行干预。干预小组应用IMB模型对实验组患者实施干预，每次住院期间各1次，每次出院期间各1次，直至治疗完成顺利拔管。每次干预的时间约30 min，措施如下。

（1）信息干预：采用针对性有利信息支持进行信息干预，自行编制《PICC患者护理需求表》，包括疾病治疗方法，PICC置管的目的、优点、适应证，PICC置管费用，PICC置管方法，PICC导管护理，可能出现的并发症、日常活动、心理调节、运动方法、情感上的支持，出院指导等22个条目。干预效果可采用科室自制的问卷调查表评定，可通过面对面的交流形式与患者、家属取得联系，并积极的鼓励家属参与其中，对患者/家属提出的关于PICC导管方面的维护知识与护理疑问给予解释，澄清。使其能积极配合PICC导管的护理，并给予下一次信息支持。

（2）动机干预：肿瘤患者因治疗时间长，经济困难，换药医院路途远，无家属陪伴等原因造成按时换药的依从性差，肿瘤患者情绪容易焦虑，悲观。PICC携管时间长，加之年龄，文化程度，接受能力的不同，导致PICC携管患者延迟换药。增加PICC导管并发症的发生风险，因此采用动机性访谈进行动机干预。了解患者家属对患者的支持情况，包括情感的支持，经济的支持，家庭及本人的经济状况。了解患者有无焦虑、悲观、抑郁、恐惧等负性心理，结合其家庭情况、文化程度等对患者进行针对性的心理疏导，促使其客观、正确的认识PICC置管治疗，帮助患者树立信心，恢复正常的心态［6］。引导患者认识到PICC导管维护的重要作用，PICC导管对顺利完成治疗的重要性。为患者提供个体化的、合理的、易于实施的、科学的建议。制订PICC维护计划，充分利用社会、家庭资源，建立一个有利于PICC导管维护的外围环境，以保证计划的可行性和有效性。

（3）行为技巧干预：随着PICC携管时间的延长，患者因携管性疲乏，对按时PICC导管维护的依从性降低，延迟换药时有发生。应强化患者导管维护的知识，告知延迟换药易引起导管并发症的发生。患者无特殊情况每周维护1次，包括更换接头，脉冲式冲封管，更换贴膜。夏季出汗较多，灵活掌握换药时间，如有敷料潮湿、卷边、脱落、松动，要及时到医院换药，保持敷料清洁，干燥，防止感染及导管脱出。化疗间歇期的重点是院外对导管的维护，所以院外维护的质量与PICC置管术的成功率有着极为密切的联系［7］。本科PICC专科护士对出院携管患者进行出院指导、健康教育，向患者详细告知PICC置管的必要性及日常生活中需要注意的事项，如置管肢体可从事一般性日常工作，刷牙、洗脸、梳头、穿衣、吃饭等，避免提重物、挎包、激烈运动。乳腺癌患者置管后应选择开衫，可指导其双手后伸，家属从患者身后协助穿脱衣服。出院带管期间避免游泳、盆浴、泡澡等，可淋浴，淋浴前用保鲜膜严密包裹，淋浴后立即检查贴膜有无潮湿，若有潮湿及时更换。指导患者学会自我观察导管状况，观察穿刺点周围有无发红、疼痛、肿胀、渗液、渗血，贴膜处有无皮疹，瘙痒等过敏反应，输液接头有无松动、脱落，导管体外部分有无打折、破损，如有异常及时联系PICC专科护士，并到医院换药处理。出院时提供患者当地PICC专科维护点及PICC专科护士的联系电话。帮助建立PICC携管患者QQ群，微信群，专科护士可根据患者的恢复情况或者疑问进行针对性、专业性的指导，方便病友间的相互交流，医患间的沟通。

（4）实施：根据患者的一般资料、调查结果，制定符合实际情况的、个体化的IMB模型，住院期间采用面对面的交谈干预方式，出院期间采用电话随访，QQ，微信的方式进行沟通干预，循序渐进地对患者及家属进行健康教育，并每次给予评价，根据患者个体情况的不同，具有针对性的不断调整，形成一套完整的IMB模型护理方案。

1.3 观察指标 包括：①《PICC患者护理需求表》并以此作为实施干预的基本依据；②PICC维护本记录的维护情况。

1.4 统计学方法 本研究数据均用SPSS 23.0软件统计处理，计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实验组的延迟换药、并发症发生率均比对照组的低，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者延迟换药及并发症发生率比较[n（%）]Table 1 Comparison of patients with delayed change and complication rate between two groups[n(%)]

3 讨论

出院后乳腺癌PICC携管患者在化疗间歇期的导管维护非常重要，出院后管道维护护理质量与PICC置管后并发症的发生情况及其使用情况有着极为密切的联系［8］。乳腺癌PICC携管患者因带管时间长，出院后离换药医院路途远，换药不方便等原因，导致遵医行为的自觉性和依从性较差，延迟换药情况时有发生。本研究中，在设计IMB模型理论之前，对患者进行预调查《PICC患者护理需求表》的相关调查，分析出了不同患者PICC置管期间的不同护理需求，行为技巧资料，找出患者容易延迟换药的原因，个体的薄弱环节，制定具有针对性的干预方案。干预过程中提供导管维护相关知识宣教，增强患者的心理动机，不断巩固加强患者的健康行为理念，提供可行的行为技巧，提高患者遵医行为的自觉性和依从性。

IMB模型最重要的3个组成部分是行为技巧、动机与信息，结合不同患者的健康行为对其PICC置管的相关信息和知识进行调整，需要改变的行为动机分别是家人及社会的支持、个体改变行为的意愿、个体积极的态度等［9］。赵媛等［10］研究中证实：髋关节置换术患者的患者予以IMB模型护理干预，患者的自我管理能力有了显著提升。从表1中可以看出实验组患者延迟换药情况明显减少，本研究中，实验组的延迟换药、并发症发生率均比对照组的低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。证实了IMB模型护理干预在PICC置管期间的重要性，在临床中具有较高的借鉴价值。化疗间歇期主要通过提供出院乳腺癌PICC携管患者当地的PICC专科护理点，PICC专科护理人员的联系电话，建立电话随访登记本，由护理干预小组定期进行电话随访，建立QQ群、微信群便于医患沟通，病友间交流、自我管理技巧，促进患者保持正确的健康行为，提升其自我管理能力和水平，从而提高患者的自我管理水平，减少出院乳腺癌PICC携管患者延迟换药及并发症的发生率。

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