子宫内膜异位症不孕患者腹腔镜术后IVF-ET妊娠结局影响因素分析

徐楗荧，罗英，曲仕浩，杨桂艳

(珠海市妇幼保健院，珠海 519000)

子宫内膜异位症(EMT)是一种以盆腔疼痛和不孕为特点的持续性病变，目前已严重威胁到女性的健康和生育。美国人口协会的调查结果表明，每年在不孕症的人群中约增加50 000例新的EMT病人，患EMT的妇女中不孕症发病率约为25%～67%[1]。腹腔镜是诊断EMT的金标准，现已成为EMT微小病变、轻症病变及中到重度病变的首选治疗方法。研究显示，腹腔镜术后6个月自然受孕率为23.2%，6个月以后妊娠率下降，腹腔镜术后IVF-ET是连续治疗EMT合并不孕患者最理想的治疗方法，而且患者接受IVF-ET助孕前腹腔镜清除EMT病灶可提高IVF-ET的妊娠率[2-3]。但是，EMT不孕患者的IVF-ET妊娠率低于非EMT不孕患者，EMT对IVF-ET妊娠结局有不良的影响[4-5]。本研究选择在本中心就诊的EMT不孕症腹腔镜术后患者141个周期作为研究对象，分析影响EMT不孕患者IVF-ET妊娠的因素，旨在为临床治疗提供数据支持。

资料与方法

一、研究对象

选择2015年1月至2016年12月在本院生殖中心接受IVF-ET助孕的EMT不孕症腹腔镜术后患者共141个周期，年龄27～42岁，平均(33.64±3.48)岁，不孕年限1～18年，平均(4.54±3.35)年，其中65个周期为原发不孕，76个周期为继发不孕。纳入标准：腹腔镜诊断为Ⅱ～Ⅳ期EMT合并不孕患者；有生育要求；月经周期规律；IVF-ET行新鲜周期第3天(D3)卵裂期胚胎或者D5囊胚移植；临床资料齐全，能定期进行随访。排除标准：合并内、外科手术及IVF-ET禁忌证者；存在影响胚胎着床的子宫异常者，如宫腔粘连、黏膜下肌瘤、宫腔积液、内膜结核、子宫畸形、子宫腺肌症等；因各种原因未完成控制性卵巢刺激(COS)或未行胚胎/囊胚移植者；甲状腺功能异常和吸烟者；因男方精液异常行ICSI者。其中81个周期行新鲜胚胎/囊胚移植后成功妊娠纳入妊娠组，60个周期行ET后未妊娠纳入未妊娠组。患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

二、研究方法

1. 腹腔镜手术：所有患者均于月经干净后3～7 d进行手术，术前完善相关检查，根据EMT病灶累及情况行异位病灶电凝术、盆腔粘连松解术、卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术、双侧输卵管修复整形术等，尽量恢复盆腹腔解剖位置。术毕，大量0.9%氯化钠注射液冲洗腹腔，注入防粘连剂。根据患者手术情况及个人意愿决定是否术后配合药物治疗。

2. IVF-ET助孕：降调节方案依据患者EMT分期、卵巢储备功能及年龄等行超长方案和长效/短效GnRH-a(博福-益普生，法国)长方案，当垂体达到脱敏状态(FSH<5 U/L、LH<5 U/L、E2<183 pmol/L、B超显示无直径>10 mm卵泡、子宫内膜厚度<5 mm)，给予基因重组卵泡刺激素(rFSH，默克雪兰诺，德国)和/或尿人绝经期促性腺激素(HMG，广州丽珠)进行COS。当至少有1个主导卵泡直径≥18 mm或2个主导卵泡直径≥17 mm时，皮下注射重组人绒毛膜促性腺激素(艾泽，默克雪兰诺，德国)250 μg，注射后36～38 h阴道超声引导下行取卵术。将卵母细胞在培养箱(37℃、6%CO2)中培养3～6 h后行IVF，受精16～20 h观察受精卵原核形成情况，继续培养，定期观察胚胎或者囊胚情况。所有患者均于取卵后每天肌注60 mg黄体酮注射液(浙江仙琚制药)行黄体支持。

3. 妊娠结局判定：胚胎/囊胚移植后第12～14天测定血清中HCG水平，>50 U/L者为生化妊娠，继续黄体支持。移植后第28～35天行阴道超声检查见到胎芽及胎心血管搏动者判定为临床妊娠。

4. 随访：胚胎/囊胚移植后门诊及电话联系等方式定期跟踪随诊3～12个月，了解患者妊娠及分娩等情况。

三、统计学分析

结 果

一、IVF-ET助孕妊娠结局及分娩情况

纳入研究的141个周期中，81个周期成功妊娠，妊娠率为57.45%。81个周期的患者均完成随访，其中孕早期及中期流产13例(16.05%)，宫外孕1例(1.23%)，分娩67例(82.72%)。

二、影响EMT不孕患者IVF-ET妊娠结局的单因素分析

妊娠组与未妊娠组的年龄、不孕年限、IVF-ET周期数、基础FSH、HCG日LH水平和子宫内膜厚度、获卵数、受精率及可移植胚胎数等因素比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组的不孕类型、Gn治疗时间和总剂量、体重指数(BMI)及HCG日孕酮(P)水平比较，差异无统计学意义(P0.05)(表1)。

三、影响EMT患者IVF-ET妊娠结局的多因素Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析显示，年龄、不孕年限、基础FSH及可移植胚胎数是影响EMT患者腹腔镜术后IVF-ET妊娠结局的独立因素，其中年龄<35岁、不孕年限<3年及基础FSH<10 U/L是独立保护因素(OR值分别为0.491、0.494和0.350，P<0.05)；可移植胚胎数<3个是独立危险因素(OR=2.860，P<0.05)(表2)。

表1 影响EMT不孕患者IVF-ET妊娠结局的单因素分析[(-±s)，n(%)]

注：与妊娠组比较，*P<0.05

表2 影响EMT患者IVF-ET妊娠的多因素Logistic回归分析

讨 论

EMT是育龄妇女最常见的妇科疾病之一，其特点是子宫内膜异位到子宫以外。关于EMT的真正病理生理学机制并未完全清楚，促使异位内膜种植和生长能力的因素至今仍不明确，得到研究者们共识的有经血逆流、腔体化生和诱导理论[6]。随着腹腔镜技术的发展，以及对EMT研究的不断深入，证实了EMT主要病理变化为异位种植的子宫内膜随着卵巢甾体激素的变化而发生周期性的出血，血液、分泌液及组织碎片聚集在组织间隙内，病灶周围产生炎性样反应，纤维组织增生、粘连形成瘢痕。EMT可从以下几个方面引起患者不孕[7-10]：(1)EMT很少侵犯输卵管的肌层和粘膜层，故子宫输卵管造影多显示双侧输卵管通畅，但病灶的反应使盆腔内器官和组织广泛粘连，输卵管变硬僵直，影响输卵管的蠕动，从而影响卵母细胞的捡拾和受精卵的输送；(2)EMT患者腹水中所含活跃的巨噬细胞能破坏细胞并吞噬精子，肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素-1(IL-1)和IL-6等降低精子活动力，阻碍受精、卵细胞分裂等生殖过程，并对胚胎发育有毒性作用；(3)腹水中增加的前列腺素使输卵管蠕动增加及节律异常从而影响孕卵的运行，导致孕卵的发育与子宫内膜的发育不同步，影响孕卵着床；(4)EMT患者卵泡液微环境改变引起卵母细胞质量受损，从而影响受精及胚胎发育等一系列重要的生殖环节。

腹腔镜能够解除EMT引起的不孕的解剖因素，清除子宫内膜异位病灶，并恢复子宫、输卵管及卵巢的正常解剖关系。国内外研究显示，不明原因不孕症患者进行腹腔镜检查，发现约35%～40%有EMT；经腹腔镜治疗EMT合并不孕患者，术后1～6月、7～12月、13～24月和25～42月妊娠率分别为39.38%、13.70%、2.74%和0.68%，呈逐步降低趋势，1年后患者妊娠率仅3.42%，术后1年内是妊娠的最佳时间；腹腔镜术后联合药物治疗不能增加自然妊娠率；如果患者在腹腔镜手术后1年仍未成功受孕，应建议进行IVF-ET助孕治疗[11-14]。本研究中IVF-ET助孕的EMT不孕症腹腔镜术后患者141个周期，81个周期成功妊娠，妊娠率为57.45%。行多因素Logistic回归分析显示，年龄、不孕年限、基础FSH及可移植胚胎数是影响EMT患者腹腔镜术后IVF-ET妊娠的独立因素，其中年龄<35岁、不孕年限<3年及基础FSH<10 U/L是独立保护因素(OR值分别为0.491、0.494和0.350，P<0.05)。141个周期中有11个周期的患者在39岁及以上，仅2例获得妊娠，其中1例孕早期发生流产。不孕年限越长，预示着EMT对患者的影响程度越深，腹腔内环境及免疫功能异常越为严重，是妊娠的不利因素。基础FSH>10 U/L提示卵巢储备功能下降，以前由于腹腔镜手术操作造成卵巢功能下降的情况随着术式的改良得到明显改善，窦卵泡丢失程度明显减低[15]。IVF-ET中可移植胚胎数<3个对于患者是独立危险因素(OR=2.860，P<0.05)，降低妊娠率。

综上所述，EMT不孕患者腹腔镜术后行IVF-ET助孕可获得较好的妊娠结局，患者年轻、卵巢功能好、不孕时间短及IVF获得多的胚胎对提高妊娠率有益。如果患者年龄在35岁及以上或者有卵巢储备功能下降，或在腹腔镜手术后1年仍未妊娠，应尽早行IVF-ET助孕治疗。

【参 考 文 献】

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