B超定位穿刺联合输尿管镜治疗尿道损伤的应用价值

戴银燕 赵峥嵘

（1广东省清远市慢性病防治医院 清远511518；2广东省清远市连南瑶族自治县人民医院 连南513300）

尿道损伤是泌尿系统常见损伤，多发生于男性青壮年时期，占全部患者的97%以上[1]。男性尿道解剖学构造特殊，由生殖膈分为前后两部分，前尿道即海绵体尿道，以球部损伤多见，后尿道包括前列腺部和膜部，多由骨盆骨折所致。尿道损伤后若未及时治疗，可对患者生活质量造成严重影响。尿道会师术是临床治疗尿道损伤的常用手段，但开放性尿道吻合术创伤较大，手术时间较长，且术后并发症较多，不利于患者预后。随着微创外科技术的不断发展，输尿管镜逐渐在尿道疾病的临床治疗中广泛应用[2]。本文旨在探讨B超定位穿刺联合输尿管镜治疗尿道损伤的应用价值。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2016年1月～2017年10月收治的尿道损伤患者40例，随机分为对照组和研究组各20例。研究组年龄29～48岁，平均年龄（38.22±8.41）岁；致伤原因：骑跨伤3例，挤压伤16例，医源性损伤1例；疾病类型：前尿道损伤11例，后尿道损伤9例。对照组年龄30～52岁，平均年龄（41.43±8.94）岁；致伤原因：骑跨伤4例，挤压伤14例，医源性损伤2例；疾病类型：前尿道损伤8例，后尿道损伤12例。两组患者年龄、致伤原因、疾病类型等一般资料比较差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）均为男性，且有明确外伤史；（2）存在排尿困难、尿痛、尿急和尿道外口溢血等临床症状；（3）门诊诊断性导尿失败，具备手术指征；（4）患者及其家属均自愿签署知情同意书。排除标准：（1）开放性尿道损伤者；（2）严重骨盆骨折伴有移位者；（3）合并有肝、肾、脾、胃等腹腔内脏器损伤者。

1.3 手术方法

1.3.1 对照组 行开放性尿道吻合术。硬膜外麻醉，取截石位，下腹部正中切口，显露膀胱并切开，吸尽其内尿液。经尿道内口向尿道远端插入导尿管，显露尿道近侧断端。作会阴部倒U形切口，暴露尿道球海绵体肌，纵行切开球海绵体肌，显露尿道损伤部位，经尿道外口插入导尿管，找到尿道远侧断端，并将导尿管拖入尿道及膀胱。两侧尿道断端各游离出1 cm，修剪平整，用肠线间断缝合尿管，留置耻骨后引流管及膀胱造瘘管，常规缝合腹部及会阴部各层切口。术后保持导尿管及引流管通畅，并常规予以抗生素静滴，术后5～7 d拔除引流管，术后4～8周拔除导尿管，若排尿通畅，可拔除膀胱造瘘管。排尿不畅者定期做尿道扩张。

1.3.2 研究组 行B超定位穿刺联合输尿管镜下尿道会师术。全麻后取截石位，行B超探查，了解膀胱、前列腺以及周边腹腔内脏器情况，选择膀胱高位穿刺，建立通道。使用筋膜扩张器将穿刺口扩张至F16大小，置入输尿管镜，探查膀胱。找到尿道内口后，通过输尿管镜向后尿道探入F5输尿管导管3～5 cm，固定导管后退镜。将输尿管镜经尿道外口进入尿道，探查尿道远端断裂口，找到F5输尿管导管，用取石钳将其拉出尿道外口。剪除F5输尿管导管头端，并置入斑马导丝，撤除F5输尿管导管。取F22三腔导尿管，剪除头端，将斑马导丝引入三腔尿管内，在斑马导丝牵引下将F22三腔导尿管推入膀胱，确认后拔出斑马导丝，尿管气囊注水30 ml。用纱布将尿管固定于大腿内侧，并在膀胱造瘘口留置F16尿管4～8周。

1.4 观察指标及标准 （1）比较两组手术时间、术中出血量、膀胱冲洗时间、住院天数等手术治疗情况；（2）比较两组治疗效果。疗效判定标准，痊愈：尿道出血、尿潴留、排尿困难等临床症状完全消失，最大尿流率（MFR）≥15 ml/s；好转：临床症状显著改善，10 ml/s≤MFR＜15 ml/s；无效：临床症状未见改善，甚至加重，MFR＜10 ml/s。总有效=痊愈+好转。（3）比较两组术后出血、尿瘘、尿道狭窄、尿失禁、勃起障碍等术后并发症发生情况。

1.5 统计学方法 数据处理分析采用SPSS22.0统计学软件，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以%表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较 研究组手术时间、术中出血量以及住院天数均明显低于对照组，P＜0.05，差异具有统计学意义；两组膀胱冲洗时间比较差异无统计学意义，P＞0.05。见表1。

表1 两组手术情况比较（）

表1 两组手术情况比较（）

膀胱冲洗时间（d）组别 n 手术时间（min）术中出血量（ml）住院天数（d）对照组研究组20 20 tP 52.13±8.46 25.09±6.74 11.18 0.00 91.19±22.74 21.31±18.80 10.59 0.00 1.12±0.47 1.23±0.69 0.59 0.56 9.74±1.23 6.51±0.75 10.03 0.00

2.2 两组临床疗效比较 研究组治疗总有效率显著高于对照组，P＜0.05，差异具有统计学意义。见表2。

表2 两组临床疗效比较[例（%）]

2.3 两组术后并发症发生率比较 研究组尿道狭窄、尿失禁、勃起障碍发生率明显低于对照组，P＜0.05，差异具有统计学意义；两组术后出血、尿瘘发生率比较无显著性差异，P＞0.05。见表3。

表3 两组术后并发症发生率比较[例（%）]

3 讨论

男性尿道损伤可分为前尿道损伤和后尿道损伤两种类型，前者主要由跨骑伤和挤压伤引起，后者多由骨盆骨折所致，可合并膀胱损伤[3]。尿道损伤临床主要表现为尿道溢血、疼痛、排尿困难和尿潴留等，部分患者可伴有皮下瘀血甚至休克，若早期损伤处理不当，可引起感染、尿失禁、尿道狭窄以及勃起障碍等，甚至出现尿毒症和败血症。手术是目前治疗尿道损伤的主要方式，传统开放性尿道吻合术操作简便、术野清晰，但该术式手术时间长，创伤面积大，术中出血量多，且术后尿道狭窄及勃起障碍发生率高。

近年来，以B超定位穿刺联合输尿管镜尿道会师术为代表的微创手术，已逐渐在尿道损伤的临床治疗中广泛应用。与传统开放性尿道吻合术比较而言，其具有以下优点：（1）穿刺在B超下进行，手术在直视下进行，有助于医师在术中精准操作，且创伤较小，可有效避免再次损伤尿道，缩短手术时间，促进患者术后迅速恢复；（2）手术成功率较高，大多数患者均可Ⅰ期恢复尿道的连续性；（3）有效减轻对支配阴茎勃起的血管与神经的再损伤，减少勃起障碍的发生，提高患者生活质量；（4）可有效减少尿瘘、尿失禁、尿道狭窄等术后并发症发生，亦不影响Ⅱ期手术的进行。

本研究结果显示，研究组治疗总有效率明显高于对照组，手术时间、术中出血量、住院天数均明显低于对照组（P＜0.05）。说明B超定位穿刺联合输尿管镜下尿道会师术的治疗效果明显优于开放性尿道吻合术，具有创伤小、术中出血量少、操作简便的优点。有学者认为[6～7]，开放性吻合术术后尿道狭窄和勃起障碍等并发症居高不下，与手术过程中的各种器械损伤密切相关，如切口暴露尿道时损伤支配阴茎勃起的血管与神经，导致勃起障碍；导入导管时加重了尿道损伤，使尿道结构破坏，引起术后尿道狭窄。本研究结果还显示，研究组尿道狭窄、尿失禁、勃起障碍等术后并发症均明显低于对照组（P＜0.05）。说明B超定位穿刺联合输尿管镜下尿道会师术可明显减少术后并发症的发生，改善患者预后。综上所述，B超定位穿刺联合输尿管镜下尿道会师术治疗尿道损伤效果确切，安全性高，值得临床推广应用。

[1]齐金红,周卫东,王志建.输尿管镜下早期尿道会师术治疗外伤性尿道断裂的体会(附13例报告)[J].中国微创外科杂志,2013,13(10):946-947

[2]闻斌,刘德云,刘显中,等.输尿管镜尿道会师术治疗尿道断裂的临床探讨[J].临床泌尿外科杂志,2014,29(5):442-444

[3]蔡海建,周宏,戴军,等.输尿管镜技术在男性尿道损伤临床诊治中的应用[J].创伤外科杂志,2013,15(6):500-503

[4]余明主,曾小明,熊海云,等.腔镜尿道会师术与开放手术治疗尿道损伤的比较[J].南昌大学学报(医学版),2012,52(7):22-24

[5]刘国元,徐庆春,林伟强,等.输尿管镜下尿道会师术治疗后尿道断裂27例报告[J].临床泌尿外科杂志,2014,29(5):408-412

[6]贾旭明,双卫兵,程涛,等.腔镜下尿道会师术与开放性尿道会师术治疗闭合性后尿道断裂的对比研究[J].中华临床医师杂志(电子版),2015,9(1):152-154

[7]杨勇,王博,杨仁猛.内窥镜下尿道会师术治疗尿道损伤[J].中国实用医刊,2013,40(8):30-32