双侧去骨瓣减压开颅术治疗重症对冲性颅脑损伤疗效观察
2018-06-14赵云栋
赵云栋
(河南省许昌市立医院ICU科 许昌461000)
重症对冲性颅脑损伤是由暴力直接作用于对冲部位所造成的脑损伤,临床主要表现为意识障碍、瞳孔散大、头痛、呕吐等症状,严重者可合并脑水肿、脑挫裂伤、颅内血肿,具有较高的致残率和致死率。目前,临床上主要采用手术清除血肿、降低颅内压等方法治疗对冲性颅脑损伤。常规单侧大骨瓣减压术治疗重症对冲性颅脑损伤,可降低颅内压,但患者多伴有脑肿胀,术中易出现急性脑膨出等并发症,安全性较低。研究认为[1~2],对急性颅脑损伤行双侧去骨瓣减压开颅术治疗,可有效降低颅内压,且并发症较少。本研究旨在探讨双侧去骨瓣减压开颅术对重症对冲性颅脑损伤患者术后颅内压及GOS评分的影响。现报告如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2017年1~11月我院重症对冲性颅脑损伤患者72例为研究对象,随机分为对照组和观察组,各36例。对照组男21例,女15例;年龄 23~58岁,平均年龄(40.25±8.74)岁;车祸伤 29例,高空坠落伤5例,跌打伤2例。观察组男22例,女 14例;年龄 24~57岁,平均年龄(40.69±8.37)岁;车祸伤28例,高空坠落伤6例,跌打伤2例。两组患者性别、年龄、致伤原因等一般资料比较无显著性差异,P>0.05,具有可比性。研究经许昌市立医院医学伦理委员会批准。均经头颅CT或MRI确诊,符合重症对冲性颅脑损伤相关诊断标准;家属均知晓本次研究并签署知情同意书。
1.2 治疗方法 两组均进行头颅CT或MRI检查,判断病情严重程度,根据需求给予甘露醇治疗。对照组采用单侧大骨瓣减压术,患者取头高脚低位,气管插管全麻,常规消毒铺巾,术中保持骨窗最大为12 cm×12 cm,清除颅内血肿组织,降低颅内压。观察组采用双侧去骨瓣减压开颅术,患者取头高脚低位,气管插管全麻,常规消毒铺巾,手术切口起自颧弓上耳屏至中线旁,向前延伸至前额发际。骨窗前至额极,后至乳突前方,肌皮瓣翻转至前方下侧,暴露额颞顶区,骨窗最大为15 cm×12 cm,减压窗尽量低至颅中窝底,完全清除颅内血肿、出血灶、坏死组织,并放置引流管,减张缝合硬脑膜。对侧根据颅内压高低设计骨瓣大小,手术操作方法同上。两组术后均给予脱水、利尿药物,降糖、降压治疗,重度昏迷患者予以亚低温治疗,可切开气管,确保通气顺畅。
1.3 疗效标准 恢复良好:颅内压接近受伤前,可正常生活;轻度残疾:颅内压稳定,存在残疾,可独立生活;重度残疾:颅内压稳定,有重度肢体功能障碍,生活无法自理;植物生存:仅存在睁眼等最小反应;死亡。总有效率=(轻度残疾+恢复良好)/总例数×100%[3]。
1.4 观察指标 (1)比较两组患者临床疗效。(2)观察术前、术后1周两组患者颅内压。(3)采用GOS评分(格拉斯哥预后评分)评估术前、术后1周两组患者的预后情况,评分越高,说明预后效果越好。(4)观察两组患者并发症发生率,包括脑膨出、颅内感染、切口疝及再出血。
1.5 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据分析,计量资料用()表示,进行t检验,计数资料用百分比表示,进行χ2检验,P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较 观察组治疗总有效率明显高于对照组,P<0.05,差异具有统计学意义。见表1。
表1 两组临床疗效比较[例(%)]
2.2 两组颅内压比较 术前,两组颅内压比较无显著性差异,P>0.05;术后1周,两组颅内压均较术前降低,且观察组低于对照组,P<0.05,差异具有统计学意义。见表2。
表2 两组颅内压比较(mm Hg,)
表2 两组颅内压比较(mm Hg,)
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2.3 两组GOS评分比较 术前,观察组GOS评分为(1.37±0.42)分,对照组GOS评分为(1.45±0.39)分,组间比较无明显差异(t=0.838,P>0.05);术后 1周,观察组GOS评分为(4.13±0.74)分,对照组为(3.24±0.62)分,观察组GOS评分高于对照组,差异具有统计学意义(t=5.531,P<0.05)。
2.4 两组并发症发生率比较 观察组并发症发生率明显低于对照组,P<0.05,差异具有统计学意义。见表3。
表3 两组并发症发生率比较[例(%)]
3 讨论
重症对冲性颅脑损伤多为头颅颞侧或枕顶部出现减速伤,与前中颅底发生碰撞,引起脑组织挫伤。临床治疗以手术清创、清除血肿、降低颅内压等为原则。单侧大骨瓣减压术为临床治疗重症对冲性颅脑损伤的常用术式,但所开骨窗较小,无法完全清除血肿,且术中丘脑、脑桥蓝斑核等部位易受到损伤,影响治疗效果。有研究发现[4],单侧开颅去骨瓣减压术治疗重度颅脑损伤时,两侧半脑压力不均衡,易导致颅内压升高,清除血肿或剪开硬脑膜时,颅内压变化会增加脑组织再次损伤风险。故如何降低颅内压,保护脑组织是影响重症对冲性颅脑损伤患者预后的重要因素。
陈伟等[5]研究表示,双侧开颅去骨瓣术治疗重度颅脑损伤致双侧瞳孔散大患者,可降低其颅内压,减少患者死亡率。有研究提出[6],对重症对冲性颅脑损伤患者行双侧去骨瓣减压手术治疗,可有效降低患者颅内压,改善预后。本研究中,观察组治疗总有效率明显高于对照组(P<0.05)。说明双侧去骨瓣减压开颅术治疗重症对冲性颅脑损伤疗效显著。分析其原因可能为:(1)双侧减压术手术视野较大,可彻底清除颅内血肿及坏死脑组织,改善脑脊液循环,促进脑血管血液回流。(2)尽早行双侧减压术可减轻周围血管神经压力,避免发生脑组织缺血缺氧及灌注损伤。(3)双侧减压术可根据脑损伤情况开窗,有助于防止脑中线移位,减轻脑干受压,保持两侧半脑颅内压平衡。郭永祥等[7]研究显示,双侧去骨瓣减压术治疗重症对冲性颅脑损伤,可减少中线位移,缩小对侧血肿厚度。颅内压快速升高是造成患者残疾或死亡的重要原因,手术过程中若一侧压力较高,而另一侧压力较低,高压侧脑组织会凸向低压侧,脑组织可能发生二次损伤。重症对冲性颅脑损伤患者两侧脑组织受压不均、损伤不一致,双侧去骨瓣减压开颅术治疗时,可选择严重侧行去大骨瓣减压,较轻侧行去骨瓣减压,从而保持两侧颅内压平衡,提高手术效果,减少患者残疾率和死亡率。
本研究结果显示,术后1周观察组颅内压低于对照组,GOS评分高于对照组(P<0.05)。说明双侧去骨瓣减压开颅术治疗重症对冲性颅脑损伤,可有效降低患者颅内压,提高GOS评分。观察组并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)。说明双侧去骨瓣减压开颅术治疗重症对冲性颅脑损伤,可减少患者并发症发生率。综上所述,应用双侧去骨瓣减压开颅术治疗重症对冲性颅脑损伤效果显著,安全性较高,值得临床推广应用。
[1]吉健勇,洪良春.不同手术治疗方法对急性颅脑损伤的疗效对比研究[J].西南国防医药,2016,26(7):754-756
[2]郭永祥,孙霞.三种术式对重症对冲性颅脑损伤术后对侧血肿厚度及中线位移程度的影响[J].海南医学院学报,2015,21(5):667-669
[3]向飞,汪逵,邓民强.颅内压监测对重型颅脑损伤患者治疗和预后影响的前瞻性研究[J].临床急诊杂志,2015,16(1):32-34,38
[4]崔守章,王辉,张丽.开颅去骨瓣减压术对重度颅脑损伤患者血流动力学与预后的影响[J].河北医药,2015,37(18):2789-2791
[5]陈伟,王冰.双侧开颅去骨瓣术对重度颅脑损伤致双侧瞳孔散大的疗效影响[J].贵州医药,2016,40(9):949-951
[6]邱锋,蔡佩浩,费智敏,等.预见性双侧平衡去骨瓣减压术与分次双侧去骨瓣减压术的临床对比[J].河北医学,2016,22(10):1668-1670
[7]郭永祥,孙霞.三种术式对重症对冲性颅脑损伤术后对侧血肿厚度及中线位移程度的影响[J].海南医学院学报,2015,21(5):667-669