丰富环境对食管癌患者围术期心理状况及认知功能影响

朱富祖，白毅平，莫利群

（西南医科大学附属医院 麻醉科，四川 泸州 646000）

食管癌患者因长期进食困难、营养不良、癌症恐惧、家庭及经济等因素产生焦虑抑郁的心理应激反应。焦虑抑郁可影响神经、免疫及内分泌等功能，甚至造成术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction, POCD）[1]。POCD是老年患者术后常见并发症之一[2-3]，而食管癌POCD发生率为5%～15%[4-5]。POCD可导致患者康复延迟、并发症增多、住院天数及医疗费用增加，甚至可能增加死亡率[6]。既往研究报道[7-8]，通过药物干预、缩短手术时间、减少出血及维持血流动力学稳定等方式可预防患者POCD发生。认知训练是丰富环境的一种方式，有研究显示，认知训练在老年相关的认知改变上有积极的作用[9-10]。同时动物实验也证明，丰富环境可改善大鼠POCD[11-12]，若食管癌患者通过丰富环境，能有效改善患者POCD，对患者转归起到积极作用，同时也可降低医疗护理成本费，有效预防POCD。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年6月-2016年6月该院行食管癌手术患者80例。其中，男性54例，女性26例；年龄20～65岁；美国麻醉医师协会（american society of anesthesiologists, ASA）Ⅰ、Ⅱ级。排除标准：①患有中枢神经系统和心理疾病；②术前长期服用镇静剂、抗抑郁药、帕金森病、酗酒及药物依赖；③有严重的听力或视力障碍、文盲及有沟通障碍者。

1.2 方法

患者入院时即采用随机数字表法分为丰富环境组和对照组，每组各40例。丰富环境组入院后即接受心理辅助治疗（包括心理疏导和认知训练[9]），持续到评估结束。治疗师通过说服劝导、合理宣泄及放松调节方式，对患者进行心理疏导。治疗师耐心倾听患者疾病的相关知识、治疗态度、日常活动、饮食习惯、经济及家庭成员关系状况等情况。再根据个体情况，改变其因认知偏差而导致情绪困扰或行为异常，帮助纠正错误认知，恢复理性思考，改善情绪和行为。认知训练每天进行1次，持续到评估完毕（内容包括声音、图形、颜色、字词辨认、动作模仿学习、时间空间定位及自身体表定位训练）。根据患者具体情况反复朗读书籍和难度，逐渐加强拼图游戏。同时结合患者的文化程度、爱好及欣赏水平，给予不同的音乐旋律，进行30 min音乐疗法。对照组进行常规处理，无心里辅助治疗。数据采集人员不同于治疗师，采取盲法对两组患者于入院时术前1天、术后第3、7天应用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale, SAS）和抑郁自评量表（self-rating depression scale, SDS）评估焦虑抑郁状态，于术前1天和术后第7 d进行神经精神功能测验并抽取外周静脉血3 ml，采用酶联免疫吸附测定法测定白细胞介素6（interleukin 6, IL-6）、白细胞介素8（interleukin 8, IL-8）及肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor α, TNF-α）。

1.3 工具

使用ZUNG氏SAS和SDS[13]，该表不受年龄、性别及经济状况等因素影响。SDS≥53分即存在抑郁，SAS≥50分即存在焦虑。神经精神功能测验，共7个测验项目：①韦氏成人记忆量表中的累加（注意力，分数高功能好）；②视觉再生（视觉记忆，分数高功能好）；③联想学习（语言记忆，分数高功能好）；④数字广度（分顺向和逆向两部分，注意力集中程度，分数高功能好）；⑤韦氏成人智力量表（修订）中的数字符号测验（精神运动速度，分数高功能好）；⑥联想测验（注意力转移和精神运动速度，分数低功能好）；⑦钉板测验（分利手和非利手两部分，精神运动速度，分数低功能好）。POCD判定[14]：患者以其本人术前值为对照，术后评分等于或超过术前值的1个标准差就判定该项测验出现功能恶化；若≥2个的测验项目恶化则判定该患者发生POCD。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两独立样本比较采用t检验或χ2检验；SAS和SDS采用重复测量设计的方差分析；IL-6、IL-8及TNF-α采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况比较

两组一般情况比较，差异无统计学意义。见表1。

2.2 两组SAS和SDS比较

两组入院时的SAS高于全国常模。两组SAS比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间的SAS有差异（F=126.659，P=0.000）；②两组的SAS有差异（F=37.473，P=0.000）；③两组的SAS变化趋势有差异（F=40.163，P=0.000）。两组SDS比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间的SDS有差异（F=82.618，P=0.000）；②两组的SDS有差异（F=29.994，P=0.000）；③两组的SDS变化趋势有差异（F=7.202，P=0.000）。丰富环境组SAS术前1天、术后第3、7天低于入院时评分（P＜0.05）；SDS术后第3、7天低于入院时评分（P＜0.05）。与对照组比较，其SAS术前1 d、术后第3、7天均降低（P＜0.05）；其 SDS术后7 d降低（P＜0.05）；术后3、7 d，其SDS与常模比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 两组术后POCD比较

两组术后POCD比较，差异有统计学意义（χ2=2.051，P=0.045）。丰富环境组术后POCD低于对照组。见表3。

2.4 两组患者术后第7天与基础值比较

两组术后第7天与术前炎症介质比较，差异有统计学意义（t=12.944，P=0.001）。其 IL-6、IL-8及TNF-α均增高；对照组的IL-6和TNF-α比丰富环境组相对更高。见表4。

表1 两组一般情况比较 （n =40）

表2 两组SAS和SDS比较 （±s）

表2 两组SAS和SDS比较 （±s）

注：1）与常模比较，P ＜0.05；2）与对照组比较，P ＜0.05；3）组内与入院时比较，P ＜0.05

SAS/（分，±s）入院 术前1天 术后第3天 术后第7天丰富环境组 40 54.8±9.41） 42.8±9.21）2）3） 40.7±8.81）2）3） 41.8±9.31）2）3）对照组 40 55.5±10.61） 54.7±10.31） 51.3±10.41） 49.9±8.61）常模 1 388 29.8±10.1 29.8±10.1 29.8±10.1 29.8±10.1组别 例数SDS/（分，±s）入院 术前1天 术后第3天 术后第7天丰富环境组 52.2±11.51） 47.3±9.31） 44.1±8.43） 40.7±8.42）3）对照组 51.2±10.21） 51.3±10.21） 48.4±8.41） 47.7±9.91）常模 41.9±10.6 41.9±10.6 41.9±10.6 41.9±10.6组别

表3 两组术后神经精神功能变化比较 [n =40，例（%）]

表4 患者术后第7天与术前炎症介质比较

3 讨论

食管癌患者除身体遭受巨大伤害外，其还因对癌症的恐惧产生巨大心理压力，造成患者对他人依赖性增强和猜疑心加重[15]，加上患者社会、家庭及经济等因素产生以焦虑、抑郁为代表的心理应激反应[16]。有研究表明，严重持久的焦虑会因精力过度消耗而对个体造成威胁，抑郁则会影响人体中枢神经系统、内分泌系统及免疫系统功能，从而降低机体的防御功能[17]。本实验拟通过心理辅导和认知训练，观察其对食管癌术后POCD的影响。

本研究发现，食管癌患者术前存在焦虑、抑郁，少部分患者因接受抗抑郁治疗而排除试验。对焦虑、抑郁原因进行综合调查后发现：多数患者表现为对死亡恐惧；治疗前景灰心；部分因素为造成家庭经济负担；部分因素为对手术麻醉不了解；极少数因素为对自己社会政治地位的绝望。实验结果显示，患者采用丰富环境方案后，可减轻围手术期焦虑、抑郁情绪，这与治疗师了解患者焦虑、抑郁原因后，增强和患者沟通密切有关。丰富环境方案虽然不能解决患者对死亡的极度恐惧感，但提高患者对治疗前景的信心，能减轻患者内心的孤独与无助感。同时患者家庭成员的配合度与患者的遵从医生行为，能减轻患者焦虑、抑郁的程度。

既往研究发现，围术期患者的焦虑、抑郁会使机体免疫系统紊乱从而导致POCD[17]。本研究也有类似结果，神经精神测验功能恶化比较发现，丰富环境组焦虑、抑郁及POCD发生率都相对更低。可能与治疗师的认知训练有关。KAWANO等[18]发现，认知训练可通过保护脑源性神经营养因子表达，减少患者因手术引起的学习记忆和神经功能减退，从而改善术后POCD。本研究中还发现，术后第7天，POCD发生率更低的丰富环境组炎症因子相对更低，和近期研究结果相同[19]，并且其研究还提出IL-6、IL-8及TNF-α可作为术后POCD高危的预测因子。本研究中，丰富环境组如何导致炎症因子降低，目前还未发现相关的资料，可能与患者焦虑抑郁的减轻及认知训练对免疫系统的作用，最终引起炎症因子的改变有关，但有待于进一步研究。

既往POCD的防治都是通过药物干预、加强术中管理等方式[5]，仅通过心理疏导和认知训练的丰富环境方案改善POCD的文献少有报道，目前已有动物实验显示，丰富环境方案有效[18，20]，但临床研究有待于进一步多中心加大样本量的研究。同时如能有一套完善的手术医生、麻醉医生及护士联合的规范化防治方案，更能有效推进术后POCD的防治。

综上所述，本实验中认知训练时间仅局限于围术期，但对于患者而言[21]，如果平时有更多的认知训练（阅读、跳舞、学习乐器、语言及玩精神刺激的游戏），建立认知功能储备，相信对老年患者认知功能改善会起到积极的作用。

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