腓总神经与胫神经外侧头肌支解剖关系在小腿瘦形术中的应用指导*

程辉，孙兆霞，宋育泽

（齐鲁医药学院 人体解剖学教研室，山东 淄博 255213）

现代女性大多以瘦为美，尤其是小腿更以纤细圆滑为美。然而有一大部分女性小腿粗壮，腿部肌肉轮廓突出明显，影响美观。正常人小腿粗壮的原因多是小腿后区肌肉肥厚，其中，腓肠肌占主导因素[1]。瘦腿术中误伤腓肠肌肌支以外的神经会导致严重并发症，包括瘦腿后小腿部分区域的感觉及运动障碍，因损伤腓总神经导致“马蹄”内翻足等[2]。深入了解腘窝处腓总神经和胫神经分支的解剖位置及走行对减少瘦腿术并发症非常重要。本研究中笔者深入研究腓总神经与胫神经外侧头肌支解剖关系，旨在为小腿瘦形术的应用提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取14例女性及2例男性甲醛防腐标本，共32侧完整小腿作为研究对象。所有防腐标本年龄在21～49岁，平均（34.78±8.44）岁。女性标本保存2～6年，平均（3.49±1.23）年，男性标本分别保存2和4年，平均（3.98±2.41）年。

1.2 小腿后区肌肉神经解剖

1.2.1 小腿后区肌肉 小腿后区肌肉分为浅层肌和深层肌2层。浅层肌肉共3条，包括腓肠肌、比目鱼肌、跖肌；深层肌肉有4条，包括趾长屈肌、拇长屈肌、腘肌、胫骨后肌[3]。小腿后区肌肉均由胫神经支配。

1.2.2 小腿后区神经 胫神经是1支坐骨神经分支，伴行于胫后血管，在腘窝处与腘筋膜深面相毗邻，胫神经有3支终末分支，分别是到膝关节的关节支与到小腿后肌群的肌支以及皮支[4]。关节支又分为3支，分别是膝上、中、下内支；肌支也有3支分支，分别是支配腓肠肌的腓肠肌内、外侧头肌支以及支配比目鱼的比目鱼肌肌支[5]；皮支只有1支，即腓肠肌内侧皮神经，移行至小腿中部后，同腓神经交通支融合成1支新的神经——腓肠神经。不同个体、胫神经走行时有变异，主要类型有：①一侧小腿存在2支或多支腓肠肌内侧头肌支；②腓肠肌内侧头肌支与皮支共干发出于胫神经；③比目鱼肌肌支起点变异，并未从胫神经发出，而是从腓肠肌外侧头肌支发出[6]。

1.3 方法

所有防腐标本从腘窝皱襞上方15～20 cm处，沿下肢后正中线，向下做40～50 cm纵行切口，切开并向两侧分离皮肤，暴露浅筋膜，观察后清理腘浅、深筋膜，清理腘窝内脂肪，在腘窝上外侧缘处寻找暴露腓总神经；找到胫神经，追踪胫神经在腘窝内走行，暴露3条肌支及腓肠肌内侧皮神经，必要时可切开分离腓肠肌内外侧头以观察胫神经有无变异。建立防腐标本小腿二维坐标系[7]，设股骨内上髁与股骨外上髁之间连线为X轴，过股骨内外上髁连线中点的虚拟垂线作为坐标系Y轴，X轴与Y轴交点为（0，0），规定X轴上原点左侧数值为负（-），右侧为正（+），Y轴下方数值为负（-），上方为正（+），单位为cm。具体情况见图1所示。用直尺、游标卡尺、量角器测量腓总神经及胫神经3条肌支（腓肠肌内侧头肌支、比目鱼肌肌支、腓肠肌外侧头肌）以及腓肠肌内侧皮神经的起点位置、发出角度及空间位置。投影至预设的小腿二维坐标系中，记录相关数据，记录胫神经各个分支起点数以及进入各自支配肌肉时的入路数[8]。

图1 防腐标本小腿二维坐标系示意图

1.4 观察指标

腓总神经在标本小腿坐标系中空间位置，腓肠肌外侧头肌支起点距离，胫神经在腘窝内分支情况。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，满足正态分布进行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腓总神经与腓肠肌外侧头肌支起点关系

腓总神经发出点是股骨内外上髁连线上方的坐骨神经，表现在标本小腿坐标系中，坐标为（0.33，11.61），发出方向与Y轴成（21.36±3.41）°角向下移行，与X轴交点坐标为（3.68±0.03，0）。腓肠肌外侧头肌支发自胫神经，发出点坐标为（0.38，4.04），发出方向与Y轴成（28.63±2.87）°角向下移行，与X轴交点坐标为（0.95±0.26，0）。见图2。

2.2 腓总神经与腓肠肌外侧头肌支毗邻关系

男女性同侧小腿腓总神经与腓肠肌外侧头肌支起点距离及X轴上距离比较，差异无统计学意义（P＞0.05），同性两侧小腿腓总神经与腓肠肌外侧头肌支起点距离及X轴上距离比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见附表，其中女性腓总神经与腓肠肌外侧头肌支起点距离及其两者在X轴上距离示意图见图3。

2.3 胫神经在腘窝内分支分布情况

图2 腓总神经与胫神经腓肠肌外侧头肌支起点位置、发出方向、在X轴上位置示意图

图3 女性腓总神经与腓肠肌外侧头肌支起点距离及其两者在X轴上距离示意图

在胫神经膜内，胫神经支分支空间排布情况如下：胫神经干浅层内侧是腓肠肌内侧头肌支，胫神经干浅层外侧是腓肠肌外侧头肌支，胫神经主干的浅层是腓肠肌内侧皮神，而比目鱼肌肌支在胫神经膜内位于腓肠内侧皮神经的深面。这些分支在胫神经的发出方式按起点个数不同，分为3种：①4个起点，即各分支起点互不相同，共11侧（34.38%）；②3个起点，即两支分支共用1个起点，其余2支起点不同。共12侧（37.5%），比目鱼肌肌支与腓肠肌外侧头肌支共用起点，共1侧（3.13%）；腓肠肌内、外侧头共起点，共4侧（12.5%）；腓肠肌外侧头肌支与腓肠肌内侧皮神经共起点，共7侧（21.88%）；③2个起点，共9侧（28.12%）：腓肠肌内侧头肌支单独发出，其余3支共起点，2侧（6.25%）；比目鱼肌肌支与腓肠肌外侧头肌支2条肌支共起点发出，另外2条分支共起点，3侧（9.38%）；腓肠肌内侧皮神经单独发出，其余3条肌支共起点，4侧（12.1%）。

附表 腓总神经与腓肠肌外侧头肌支距离比较 （±s）

附表 腓总神经与腓肠肌外侧头肌支距离比较 （±s）

组别 起点距离/cm X轴上距性别男性（n =2） 2.64±0.24 2.85±女性（n =14） 2.61±0.36 2.64±t值 0.154 0.56 P值 0.902 0.67部位离/cm 0.51 0.33 6 2左侧（n =16） 2.65±0.29 2.76±0.21右侧（n =16） 2.59±0.23 2.68±0.62 t值 0.648 0.489 P值 0.522 0.631

3 讨论

近年来，现代人对细腿的追求催生医学瘦腿法的发展。研究表明[9]，目前小腿瘦形方法主要包括：选择性神经切除或消融术、腓肠肌部分切除术、肉毒素注射术、抽脂或肌肉注射萎缩术等[10]。但是每种方法都有各自的不足，比如腓肠肌部分切除术，手术切除部分腓肠肌，虽然短期内即可见疗效，但该方法损伤大、出血多，并发症发生率高，且是有创治疗，不便于在临床大面积开展。肉毒素注射术只需将A型肉毒素稀释后注射腓肠肌肌腹，虽然简单易行[11]，但瘦腿效果不显著，且在药效作用之后会有反复。目前临床多采用选择性神经切除或消融术。选择性神经切除或消融术根据神经支配中断后所支配区域肌肉萎缩的原理，将腓肠肌内、外侧头肌支选择性离断或消融，术后腓肠肌因失去神经支配而萎缩变小，瘦腿目的得以实现。近年来，这种瘦腿方法发展迅速，但由于小腿神经密集、毗邻较近，术中易伤及其他神经而导致小腿及踝部活动障碍。因此探讨小腿神经分布及空间位置对临床治疗有重要意义[12]。

坐骨神经终末分为2支，腓总神经和胫神经[13]。腓总神经发出后，沿着腘窝上外缘向下移行，行进中靠近股二头肌内缘，移行至腓骨头后，从腓骨颈前方绕行，穿入腓骨长肌，发出2条终末分支，即腓浅神经及腓深神经[14]。在腘窝内，腓总神经的解剖位置毗邻腓肠肌外侧头肌支，进行选择性神经切除或消融术时极易伤及腓总神经，导致足下垂、马蹄足等小腿伸肌功能障碍的并发症[15]。本研究中，所有标本腓总神经与腓肠肌外侧头肌支在与腓肠肌外侧头肌支起点距离在2.0～3.5 cm之间，最短距离为（2.59±0.23）cm；在股骨内外上髁连线水平，腓肠肌外侧头肌支距腓总神经（2.64±0.33）cm。由于腓总神经在腘窝内与腓肠肌外侧头肌支解剖位置距离很近，临床上，在腘窝内行选择性神经切除或消融术时，一定要将手术范围控制在手术中心3.5 cm以内，以免伤及腓总神经。

综上所述，腓总神经在腘窝内与胫神经腓肠外侧头肌支的解剖位置相距较近。小腿瘦形术中切断或消融腓肠肌外侧头肌支时，必须严格控制手术范围，注意勿伤及腓总神经。

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