生物补片在完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术中应用效果观察

叶志宇 陈晓岗 吴菁

腹股沟疝是常见的外科疾病，目前临床上已常规使用合成补片进行腹股沟疝修补，疗效确切。但有研究指出，合成补片可能对男性生育功能有影响，而生物补片远期可重塑成自身组织，对生育功能无影响，且亦可用于腹股沟疝修补[1]。完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术（TEP）已在临床成熟开展，具有手术时间短、患者术后恢复快、住院时间短的优点。笔者团队自2012年起在TEP术中使用生物补片，疗效总体满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2012年7月至2017年3月宁波市第一医院疝、肝胆外科采用TEP治疗腹股沟疝患者35例，其中男27例，女8例；年龄17～53岁，平均 29.11岁；斜疝36例，直疝1例（其中1例患者双侧疝，1例患者单侧斜疝合并直疝）；疝位于左侧14例，右侧20例，双侧1例。患者术前均根据病史、体格检查、彩超及CT检查（必要时）明确腹股沟疝诊断；完善血、尿、便常规检查及凝血功能、生化、X线胸片或胸部CT、心电图等检查，排除手术禁忌证。

1.2 方法 因医院医疗器械招标原因，本组患者先后使用美国库克生物技术公司的生物疝修补片，型号分别为C-IHM-10×15、C-IHM-8×15-P；先后使用的疝固定器为美国柯惠公司的固定器（型号174006），巴德公司的固定系统（商品名PermaFix，型号0113119）。手术方法：操作如常规TEP，腹股沟斜疝患者术中游离出精索和疝囊（直疝患者将直疝疝囊自腹壁上分离下来），将疝囊从精索上部分分离下来，无需过多进行精索腹壁化（图1a），结扎横断（图1b），分离精索与腹壁间疏松间隙（图1c）；继续分离放置补片间隙，内至耻骨联合越过中线2cm，外至患侧髂前上棘及髂腰肌，上达联合肌腱上方3cm，内下到耻骨梳韧带下2cm；取生物补片（图1d），适当修剪后沿长轴正中剪开至中心（图1e），中心剪一小缺口（交叉重叠可呈3D结构，图1f）；放入补片，将补片剪开处穿过精索，剪开的补片于耻骨前交叉，呈3D结构，疝固定器固定于耻骨上（相当于剪开口缝合，固定前见图1g，固定后见图1h）。若为女性患者，术中将疝囊自子宫圆韧带上前壁剥离（图1i），靠近腹膜处将疝囊与子宫圆韧带缝扎（图1j），分离子宫圆韧带与腹壁间疏松间隙，余操作过程与男性患者一致。

1.3 术后处理与随访 患者术后6h开始下床活动，可进食半流质，并适当给予镇痛药物，术后平均4.34d出院。出院后1、3、6、12个月门诊复诊，此后每年复诊1次（或以电话随访）。

1.4 结果 35例患者均顺利完成TEP，无一例中转开腹，术后随访4～60个月，疑似复发1例（2.9%），发现血清肿1例（2.9%），术后长时间发热2例（5.7%），存在异物感2例（5.7%），无出血及慢性疼痛，尚未发现慢性疼痛、缺血性睾丸炎、睾丸萎缩、迟发性补片感染、补片移位、肠痿等远期并发症。

疑似复发的1例患者于2012年7月4日手术，2014年11月（电话随访中诉当时妊娠5个月）出现患侧腹股沟区包块，电话建议患者门诊复诊检查，患者拒绝。第1例术后发热患者术后第1天出现发热，体温最高达39℃，急查血常规+C反应蛋白（CRP），血象与CRP均升高，当时考虑补片反应，未特殊治疗，未进行病原学检查，自术后第2天起体温正常，未再发热；第2例术后发热患者术后第1天出现发热，体温最高达37.7℃，此后反复发热持续17d，期间体温最高达38.7℃，出院前1d体温正常，查血常规基本正常，血培养未见细菌，考虑补片反应。2例患者术后异物感最长达半个月，未特殊治疗，后自行消失。

图1 TEP过程

2 讨论

目前临床上常规使用补片进行腹股沟疝的无张力修补，疗效确切。常用的补片为合成材料，优点是容易获取、价格适中、舒适度也不错，复发率低。但也存在一个有争议的问题，使用合成补片是否对患者的生育功能有影响？有学者认为没有证据证明使用合成补片会对患者造成显著的精索结构和性功能的损害，但该学者仅是对性功能进行问卷调查，没有客观检查，不能完全排除使用合成补片对生育功能的影响[2]。刘飞德等[3]指出，有患者使用聚丙烯补片，术后再探查发现术侧输精管堵塞，考虑可能是因为补片能引起慢性异物反应，继而形成瘢痕组织，这些增生的瘢痕组织可能影响输精管的结构与功能。虽然手术操作本身可能会损伤输精管或精索血管导致远期无精症，影响生育功能，但的确不能排除掉合成补片的影响。且输精管为双侧，即使单侧受影响，也不一定表现出来，也难以准确证实是何原因导致的生育功能受损。

近年来兴起的生物补片常被用于腹部疝手术及污染伤口的修补，而且也在开放腹股沟疝修补中得到应用。Fang等[4]应用Meta分析对生物补片与合成补片应用于开放疝修补进行了比较，得出结论：生物补片并不优于合成补片，有相似的复发率和术后慢性疼痛的发生率。Kckerling等[5]的Meta分析则认为合成补片与生物补片在复发率上无统计学差异。但在术后疼痛上合成补片优于生物补片。生物补片术后可重塑成自身组织是其一个优点，但综合文献结论发现，生物补片在开放腹股沟疝修补中没有明显优于合成补片。可能的原因一方面是生物补片为生物源性，放置在腹股沟区反应较多；另一方面是开放疝需解剖腹股沟管与精索组织，术后的并发症会掩盖生物补片的优势。因此生物补片应用于开放疝修补的价值（可能污染伤口除外），值得商榷。

随着微创技术的进步，腹股沟疝修补进入了腹腔镜时代。目前常见的腹腔镜修补术分为TEP和经腹腹膜前腹腔镜腹股沟疝修补术（TAPP）2种。研究提出，这两者总体来说只有一些小的并发症方面的差别，术后复发率低，特别适合于复发疝、双侧疝以及简单的单侧疝，甚至可以提高睾丸功能、性功能及生活质量[6-8]。但另有研究指出TAPP手术可能会导致戳孔疝、腹腔内脏器损伤和腹膜污染[9-10]。故笔者团队目前腹股沟疝修补常规行TEP。

综上所述，生物补片是目前相对理想的一种补片类型，它有足够的强度，术后又可被重塑成自身组织，长远来讲患者没有异物感、并发症发生率低、对生育功能无影响。结合本文资料来看，在TEP中使用生物补片，疗效确切，尚未发现远期并发症，是一种安全、可行的手术方式。考虑到生物补片若在桥接状态下重塑，强度会明显降低；生物补片对于生育能力没有影响及笔者团队手术方式可以保留女性患者子宫圆韧带的特点，笔者认为对于腹壁缺损较小的有生育要求的男性患者，在TEP中使用生物补片是较为适宜的。

[1]李基业.生物补片在疝和腹壁外科的应用[J].中国实用外科杂志,2012,32(6):435-438.

[2]Zieren J,Beyersdorff D,Beier KM.Sexual function and testicular perfusion after inguinal hernia repair with mesh[J].American Journal of Surgery,2001,181(3):204-206.

[3]刘飞德,李基业,姚胜,等.脱细胞真皮基质修补腹股沟疝[J].中国组织工程研究与临床康复,2011,15(25):4743-4746.

[4]Fang Z,Ren F,Zhou J.Biologic mesh versus synthetic mesh in open inguinal hernia repair:system review and meta-analysis[J].Anz Journalof Surgery,2015,85(12):910-916.

[5]Kckerling F,Alam NN,Narang SK.Biological meshes for inguinal hernia repair-review of the literature[J].Frontiers in Surgery,2015,2(5):257-260.

[6]Bansal VK,Krishna A,Manek P.A prospective randomized comparison of testicular functions,sexual functions and quality of life following laparoscopic totally extra-peritoneal(TEP)and trans-abdominal pre-peritoneal(TAPP)inguinal hernia repairs[J].Surgical Endoscopy,2017,31(3):1478-1486.

[7]VrcuF,DuC,Dobrescu A,et al.Laparoscopic Repair of Inguinal HerniaTEPversusTAPP[J].Chirurgia,2016,111(4):308-312.

[8]Hanif H,Memon SA.Outcome of laparoscopic totally extraperitoneal hernioplastyfor inguinal hernia[J].Journal of Ayub Medical College Abbottabad Jamc,2015,27(3):613-616.

[9]Tschudi JF,Wagner M,Klaiber C,et al.Randomized controlled trial of laparoscopic transabdominal preperitoneal hernioplasty versus Shouldice repair[J].Surgical Endoscopy,2001,15(11):1263-1266.

[10]Wingenbach O,Waleczek H,Kozianka J.Laparoscopic hernioplasty by transabdominal preperitoneal approach[J].Zentralblatt Fr Chirurgie,2004,129(5):369-373.