参麦注射液对冠心病早期胃癌患者内镜黏膜下剥离术后心功能的影响研究

陈飞 刘国伟

有数据显示，我国每年胃癌新发病例为40万例左右，发病率居恶性肿瘤第2位，患者的5年生存率低于30%[1]。早期胃癌经手术或内镜治疗可将病灶基本根除，患者5年生存率已超过90%[2]。早期胃癌的病理学表现为肿瘤病灶局限于黏膜层或黏膜下层，目前临床开展的内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）可一次性完整剥除早期胃癌病灶，且具有创伤小、安全性高以及患者依从性好等优点[3]。然而，ESD等手术应激可对胃癌患者心脏功能或心肌产生不同程度损伤，尤其是对合并冠心病的胃癌患者，损伤程度加重[4]。有文献报道，参附注射液预处理可降低合并冠心病的老年胃癌患者术后心脏不良事件的发生率[5]。参麦注射液对冠心病早期胃癌ESD术后患者的心功能影响鲜见报道。基于此，本研究旨在探讨参麦注射液对冠心病早期胃癌ESD患者心功能氧化应激水平的影响，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 筛选2015年1月至2017年1月在诸暨市人民医院就诊的冠心病早期胃癌患者共80例。早期胃癌（分期为cT1N0）诊断经腹部CT、内镜、病理学活检确诊。冠心病诊断依据《缺血性心脏病命名及诊断标准》[6]。纳入标准：（1）符合早期胃癌诊断者；（2）初诊者；（3）年龄40～65岁；（4）患者或患者家属知情，且签署知情同意书。排除标准：（1）伴肝、肾严重功能障碍或心功能衰竭者；（2）体质过敏者；（3）依从性差者；（4）不配合随访者。将患者采用随机数字表法随机分为观察组和对照组，各40例。观察组患者男28例，女12例；年龄45～65（52.09±7.09）岁；病灶位于胃窦部28例，贲门部5例，胃角部7例；病灶直径 1.79～5.99（3.36±0.61）cm；心绞痛 27 例，心肌缺血13例。对照组患者男27例，女13例；年龄46～65（51.93±7.18）岁；病灶位于胃窦部 27例，胃底部6例，胃角部 7 例；病灶直径 1.75～5.95（3.44±0.58）cm；心绞痛26例，心肌缺血14例。两组患者性别、年龄、病灶位置、病灶直径、冠心病临床表现等方面比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究获得医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 两组患者均予ESD治疗。（1）术前：检查患者血常规、心电图、生化全套等，稳定心脏功能并行心电监护。（2）术中：常规丙泊酚麻醉，用靛胭脂染色标识肿瘤边界，针状刀在肿瘤外侧5mm处标记；用含有靛胭脂、5%果糖、10%甘油及0.0005%肾上腺素的0.9%氯化钠混合液进行黏膜下注射，待黏膜下注射病变充分抬举后，沿标识外侧用Flex刀在病变部位将周围黏膜切开，借助透明帽反复注射黏膜下病灶并分离，维持病灶黏膜的抬举状态，直到完整切除病灶；使用氩离子处理固化、金属夹等预防性处理创面出血，较大裸露血管采取止血夹夹闭。（3）术后：术后24h禁饮食，予心电监护、X线检查及相关实验室检查等，予常规预防感染、补液、抑酸及胃黏膜保护等；术后2d后进流质食物并行粪便等检查。

观察组患者于ESD前2周开始给予参麦注射液（四川升和药业股份有限公司，国药准字Z51021264）治疗，100ml/次，1次/d，用5%葡萄糖注射液500ml稀释静脉滴注，术后继续治疗2周。

1.3 观察指标 （1）比较两组患者心功能：测定患者的舒张早期/舒张晚期最大血流速度（E/A）和左心室射血分数（LVEF），于术前2周及术后1d、2周用超声多普勒诊断系统测定。（2）比较两组患者心肌酶水平：测定患者的血清肌钙蛋白I（cTnI）、肌酸激酶（CK）以及肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平，常规采集患者外周血，室温离心（3 000 r/min离心5 min）提取血清，存储于-70℃环境保存备测，于术前2周及术后1d、2周采用ELISA法测定；cTnI试剂盒由北京安必奇生物科技有限公司提供，货号DEIA1656；CK试剂盒由上海乔羽生物科技有限公司提供，货号QY-BM11393；CK-MB试剂盒由上海晶抗生物工程有限公司提供，货号 JK-（a）-5097。（3）比较两组患者氧化应激水平：测定血清中活性氧（ROS）、总超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）和总抗氧化能力（T-AOC），血清采集同上，于术前2周及术后1d、2周采用ELISA法测定；ROS试剂盒由上海晶抗生物工程有限公司提供，货号JKSJ-2197；SOD试剂盒由上海晶抗生物工程有限公司提供，货号JK-（a）-5232；MDA试剂盒由上海瑶韵生物科技有限公司提供，货号KA1206；T-AOC试剂盒由上海羽朵生物科技有限公司提供，货号YD2853。

1.4 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件；计量资料以表示，两组间比较用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料组间比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者E/A和LVEF比较 见表1。

由表1可见，与术前2周比较，术后1d对照组患者E/A和LVEF均下降（均P＜0.05），观察组E/A和LVEF变化不明显（均P＞0.05）。与术后1d比较，术后2周对照组患者E/A和LVEF均略有升高，但差异均无统计学意义（均P＞0.05），观察组E/A和LVEF均升高（均P＜0.05）。术前2周，两组患者E/A和LVEF比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。术后1d和术后2周，观察组患者E/A和LVEF均高于对照组（均P＜0.05）。

2.2 两组患者心肌酶水平比较 见表2。

由表2可见，与术前2周比较，术后1d对照组患者血清cTnI、CK和CK-MB水平均升高（均P＜0.05），观察组血清cTnI、CK和CK-MB水平变化不明显（均P＞0.05）。与术后1d比较，术后2周对照组患者血清cTnI、CK和CK-MB水平均略有降低，但差异均无统计学意义（均P＞0.05），观察组血清cTnI、CK和CK-MB水平均降低（均P＜0.05）。术前2周，两组患者血清cTnI、CK和CK-MB水平比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。术后1d和术后2周，观察组患者血清cTnI、CK和CKMB水平均低于对照组（均P＜0.05）。

表2 两组患者心肌酶水平比较

2.3 两组患者氧化应激水平比较 见表3。

表3 两组患者氧化应激水平比较

由表3可见，与术前2周比较，术后1d对照组血清ROS和MDA水平均升高（均P＜0.05），SOD和T-AOC均降低（均P＜0.05），观察组患者血清 ROS、MDA、SOD和T-AOC水平变化均不明显（均P＞0.05）。与术后1d比较，术后2周对照组患者血清ROS和MDA水平略有降低，SOD和T-AOC略有升高，但差异均无统计学意义（均P＞0.05），观察组血清ROS和MDA水平均降低，SOD和T-AOC均升高（均P＜0.05）。术前2周，两组患者血清ROS、MDA、SOD和T-AOC水平比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。术后1d和术后2周，观察组患者血清ROS和MDA水平均低于对照组（均P＜0.05），SOD和T-AOC均高于对照组（均P＜0.05）。

3 讨论

ESD作为治疗恶性肿瘤的新型术式，在早期胃癌的治疗中已广泛应用。文献报道，胃癌ESD的完整切除率为84.0%～94.7%，整块切除率为89.7%～96.7%，治愈性切除率为75%～95%[7-8]。手术应激对未给予预防处理的胃癌术后患者可引起心肌损伤，导致心功能异常，甚至诱发心肌梗死[9]。多因素分析显示，心律失常、高血压、射血分数＜50%等是中老年患者胃癌术后诱发心脏不良事件的高危因素[10]。尤其对已存在心肌或心功能损害的患者，非心脏手术尤其是上腹部、胸科等手术时，可一定程度地损伤心肌，出现围术期心肌缺血[11]。故在冠心病早期胃癌患者ESD术中应用相应的药物干预等措施，对预防或减少围术期冠心病患者心肌损伤或保护心脏功能有重要临床价值。

参麦注射液是由《症因脉治》古方参麦饮化学提取精制的中药成方制剂，主要成分有红参、麦冬，功用养阴生津、益气固脱、生脉。现代药理学研究证实，参麦注射液具有强心升压、抗心肌缺血缺氧、去除氧自由基、增加冠心病脉血流量以及保护心脏等作用[12]。国内文献报道，参附注射液预处理冠心病老年胃癌手术患者，可降低术后心脏不良事件的发生率[5]。本研究观察发现，与术前2周比较，术后1d对照组患者E/A和LVEF均明显下降，观察组E/A和LVEF变化不明显；与术后1d比较，术后2周对照组患者E/A和LVEF略有升高，观察组E/A和LVEF均明显升高；术后1d和术后2周，观察组患者E/A和LVEF均明显高于对照组。这说明了对冠心病早期胃癌ESD患者给予参麦注射液干预，可在一定程度上减轻手术造成的心功能损伤。

心肌酶水平是反映心肌损伤的重要有效指标。cTnI是心肌特有结构蛋白，在心肌细胞受损时，cTnI可即刻从细胞逸出进入血液，导致血清cTnI水平迅速升高[13]。CK不是心肌损伤的特异性酶，生理状态下血清中的CK主要来源于肌肉，仅在心肌损伤时，相对特异的CK-MB才被释放入血液引起总CK升高[14]。因此，cTnI、CK和CKMB是评价心肌损伤的有效指标。本研究结果显示，与术前2周比较，术后1d对照组患者血清cTnI、CK和CK-MB水平均明显升高，观察组血清cTnI、CK和CKMB水平变化均不明显；与术后1d比较，术后2周对照组患者血清cTnI、CK和CK-MB水平略有降低，但差异均无统计学意义，观察组血清cTnI、CK和CK-MB水平均明显降低；术后1d和术后2周，观察组患者血清cT－nI、CK和CK-MB水平均明显低于对照组。这说明，对冠心病早期胃癌ESD患者给予参麦注射液，可对手术造成的心肌损伤起到保护作用。

早期胃癌ESD过程中的手术创伤、插拔管刺激、局部血液循环障碍、炎症反应与术后疼痛等，使机体处于应激状态，尤其对合并冠心病的患者易出现心肌缺血及脂质过氧化等不良反应，导致心肌组织的损害[5]。研究发现，参麦注射液可能通过减轻氧化损伤，促进ST段抬高型心肌梗死术后心电图ST段回落率[15]。本研究观察了在冠心病早期胃癌ESD患者围术期给予参麦注射液对氧化应激水平的影响，结果显示，与术前2周比较，术后1d对照组血清ROS和MDA水平均明显升高，SOD和T-AOC均明显降低，观察组患者血清ROS、MDA、SOD和T-AOC水平变化均不明显。与术后1d比较，术后2周对照组患者血清ROS和MDA水平略有降低，SOD和T-AOC略有升高，但差异均无统计学意义，观察组血清ROS和MDA水平均明显降低，SOD和T-AOC均明显升高。术后1d和术后2周，观察组患者血清ROS和MDA水平均明显低于对照组，SOD和T-AOC均明显高于对照组。这说明，冠心病早期胃癌ESD患者给予参麦注射液，可能通过改善氧化应激水平对手术造成的心肌损伤或心功能障碍发挥保护作用。

综上所述，参麦注射液对冠心病早期胃癌患者ESD引起的心肌或心功能有明显保护作用，改善患者的氧化应激损伤可能是其作用机制之一。本研究不足之处是筛选的冠心病早期胃癌患者样本量较小，观察时间尚短，今后应采取多中心、大样本的随机对照研究对上述结果进一步验证。

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