口腔康复护理对脑性瘫痪合并吞咽功能障碍患儿的干预作用

刘永会

脑性瘫痪(简称脑瘫)并发症中吞咽功能障碍较为常见，据报道，脑瘫患儿中吞咽功能障碍的发生率为70%～75%[1]，其主要临床表现为摄食困难、咀嚼动作不协调、构音障碍、流涎、饮水呛咳等，如吞咽功能障碍持续得不到缓解，则可导致患儿营养不良、反复呼吸道感染、吸入性肺炎和误吸等，对患儿的生活质量造成严重影响，因此对吞咽功能障碍的脑瘫患儿进行护理干预意义重大。本研究主要运用口腔康复护理进行干预，取得了良好的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 临床资料 选取2016年1月至10月沈阳市儿童医院康复科收治住院的脑瘫伴吞咽功能障碍患儿60例，按随机数字表法分为观察组和对照组各30例。观察组中男16例，女14例；年龄2～6岁，平均(3.14±1.30)岁。对照组中男18例，女12例；年龄2～7岁，平均(3.12±1.31)岁。两组患儿在年龄、性别方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《脑性瘫痪的定义、诊断标准及临床分型》中脑瘫的诊断标准[2]。

1.3 纳入标准 (1)符合脑瘫的诊断标准；(2)洼田饮水测验在Ⅲ级及以上；(3)2～10岁；(4)患儿家属知情同意。

1.4 排除标准 (1)咽喉部畸形或器质性病变者；(2)合并癫痫、严重智力低下等并发症者；(3)存在心、肝、肾等重要器官重大疾病者。

1.5 护理方法

1.5.1 对照组 给予常规康复训练，如运动训练、作业疗法、语言训练、针灸、按摩等，在常规干预的基础上使用吞咽功能治疗仪，具体方法为：分别将电极的正负两极放在颈后发际下及颈前环状软骨处，选用治疗方式中的儿童交替脉冲模式，选择INDICAT功能，病症选择DYSPHAGIA，预热7 min。选择中频电流AMF、MT。治疗时间为30 min，每日1次。

1.5.2 观察组 在对照组基础上给予口腔康复护理，具体方法包括：(1)口腔按摩：以头面部穴位如颊车、地仓、廉泉、人迎、承浆等为主要按摩点，强度可循序渐进，以患儿能够耐受为宜，然后进行口腔内部肌肉、舌体按摩，依照面颊内侧、舌根、齿龈的顺序进行，并轻捏舌体进行上、下、左、右被动运动。每次持续20 min左右，每日1次，每周5次，3个月为1个疗程。(2)家庭口腔功能锻炼指导：指导患儿家长在平时给予患儿一定的功能训练，主要锻炼口腔运动、吞咽功能、感觉刺激等，按摩患儿口周肌肉,轻压上唇,轻拍颊部，做张口、闭口、咀嚼的动作让孩子模仿，对于能够配合的患儿让其张口至最大发“啊”的音，然后放松，咬紧牙齿发“衣”的音，嘟起嘴发“乌”的音，做闭唇鼓腮的动作，每个动作重复5～10次。(3)感觉刺激：增加感觉刺激，用冷冻过的棉签轻轻刺激舌、颊部、软腭、咽后壁，每个部位停留不超过5 s，如果出现呕吐反射则停止；用软毛刷连续、快速地摩擦患儿的口唇、口周数次，用不同质地的毛巾、不同温度的水刺激口面部，增加面部肌肉的感觉刺激。(4)个体化饮食指导：嘱患儿家长要耐心，给予足够长的摄食时间，避免食物重叠入口，防止呛咳，根据患儿的身体情况选择合适的进食体位，一定要避免全身的肌张力增高，避免异常动作出现，尽量选择坐位，骨盆与脊柱保持正常状态，髋关节屈曲90°，头部稳定在身体正中位置，身体两侧对称，一切动作由身体中线开始。年龄较小或竖头不稳的患儿可采取抱坐喂食。不能在仰卧位进食，会使吸吮和吞咽更加困难，还有窒息的危险。根据患儿的吞咽障碍程度选择进食的种类，并逐渐完成流质→半流质→软食→固体食物的过渡，先从口角缓慢注入少量温开水，观察患儿吞咽情况再行喂食，选用扁平且柄长的匙喂食，从少量开始，逐渐增加达到安全的一口量，观察患儿吞咽半小时内有无咳嗽为宜。

1.6 观察指标 两组患儿临床总有效率及吞咽障碍调查问卷评分。

1.7 疗效判定标准 (1)显效：经护理干预后，患儿的吞咽障碍症状消失，患儿可自如进食；(2)有效：经护理干预后，患儿的吞咽障碍较前明显改善，能够接受食物，口内转运能力提高，出现咀嚼，呛咳现象减少，呕吐减少；(3)无效：经护理干预后，患儿的吞咽障碍改善不明显，其他症状未见减轻[3]。

1.8 吞咽障碍调查问卷(dysphagia disorders survey，DDS)评分 全量表分为两部分共15个问题。第一部分为吞咽困难的相关因素，包括身高/体质量、食物的性状/受限情况、进食独立性、改良餐具的使用、进食姿势、进食/吞咽模式；第二部分为进食分析，包括拿取食物时方向准确性、接受食物的能力、咀嚼、咽下、咽后体征、食管期体征。并根据第二部分内容进行了吞咽困难的严重性评分。DDS=0分，提示无吞咽障碍；DDS>0分，咽期得分=0分，提示轻度吞咽障碍；DDS>0分，咽期得分>0分，提示中重度吞咽障碍；不能用口进食提示极重度吞咽障碍[4]。

2 结果

2.1 两组患儿临床总有效率比较 见表1。

表1 两组患儿临床总有效率比较[n(%)]

注：与对照组比较，aχ2=4.706，P<0.05。

表1结果表明，施行口腔康复护理后，观察组患儿临床总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组患儿护理前后DDS评分比较 施行口腔康复护理前两组患儿DDS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；施行口腔康复护理后观察组患儿DDS评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组施行护理后DDS评分均低于护理前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿护理前后DDS评分比较分)

注：与护理前比较，at=5.013，4.115，P<0.05；与对照组比较，bt=2.153，P<0.05。

3 讨论

据流行病学调查结果显示，小儿脑瘫发病率约为2‰，由于我国人口众多，脑瘫患儿的数量也相应增加。脑瘫患儿以运动障碍和姿势异常为主要临床特征，由脑神经支配的相应部分出现躯体功能障碍为主要原因[5]。由于脑瘫患儿的运动功能存在严重障碍，病情较轻的患儿在行走的过程中出现异常姿势，如患儿的病情严重，则无法站立、行走，且大部分脑瘫患儿均伴发其他障碍，如智力低下、语言障碍、听力和视力障碍、吞咽功能障碍等[6-7]。其中吞咽功能障碍较为常见，吞咽功能障碍主要是指食物从口腔经咽、食管向胃运送过程中受到阻碍所产生的症状，其主要的机制可能在于脑干网状结构受损可能导致口咽部运动障碍，进而出现吞咽障碍和言语障碍[8-9]。在本研究中主要探讨护理干预对吞咽功能的影响。

本研究结果显示，应用口腔康复护理干预后其临床总有效率明显提高，高达96.67%，明显高于常规护理，且观察组患儿的DDS评分改善程度也优于对照组，均提示口腔康复护理的重要作用，与以往研究结果相符[10]。本研究对上述研究结果进行分析，总结如下：应用口腔功能训练能有效增强口腔运动协调能力,使口、唇、舌、下颌肌肉紧张度改善,促进吞咽及构音器官血液循环，改善咽部肌肉的灵活性和协调性。口周按摩以口周的穴位为主，具有疏通经络,行气活血、理筋整复等作用。面颊口周部的按摩可使口唇、舌、下颌的肌肉紧张度改善，可减少无意识的吸吮、吞咽、咀嚼等动作，从而提高吞咽功能。患儿进食时体位极为重要，躯干垂直头正中颈部轻度向前屈曲[11]，对于吞咽障碍的患儿是最佳的进食体位，可以最大程度的保护气管，并在进食后保持次体位30 min，避免误吸发生。穴位按摩可促通经络，活动面部肌肉，刺激口唇反射、吸吮反射，对舌的灵活性、抑制流涎具有明显作用[12-13]。口腔周围肌肉的障碍不仅阻碍咀嚼和吞送，对咽反射的开始也有很大影响。训练口周肌肉有助于增强咀嚼和吞咽运动相关的肌肉，改善其控制能力。感觉刺激是伴有吞咽障碍的脑瘫患儿常用的训练方法，采用冷刺激[14]可诱发吞咽动作，有效提高相应区域的敏感度，有助于感觉的恢复，使吞咽反射更加强烈，酸、甜味道刺激增强味觉敏感性及食欲。综上所述通过口腔康复护理和训练脑瘫患儿，可以明显提高其吞咽功能，有效改善患儿临床症状，保障进食安全，从而达到恢复患儿正常进食功能的目的，提高生活质量。

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