玉屏风散联合丙酸氟替卡松治疗肺脾气虚型小儿咳嗽变异性哮喘疗效观察

张小林， 吴慧静， 邱美霞， 赵腾飞， 刘克伟

咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma,CVA)是儿童慢性咳嗽最常见的原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现[1]。此病发病率高，全国儿童慢性咳嗽病因构成比研究组调查显示，CVA在中国儿童慢性咳嗽病因构成比居首位(41.95%)[2]。咳嗽反复难愈，给患儿及其家庭带来了严重的身心影响及经济负担。本研究采用玉屏风散颗粒内服联合丙酸氟替卡松气雾剂气道吸入治疗CVA(肺脾气虚证)取得了较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年4月至2017年2月广州市白云区中医医院及广州市花都区妇幼保健院收治的CVA患儿90例为研究对象，采用抽签法将患儿随机分为观察组和对照组各45例。观察组脱落3例，最终完成观察42例，其中男24例，女18例；年龄3～14岁，平均年龄(6.34±3.21)岁；病程1～24个月，平均病程(12.15±9.56)周。对照组脱落5例，最终完成观察40例，其中男22例，女18例；年龄3～14岁，平均年龄(6.82±3.17)岁；病程1～23个月，平均病程(13.11±9.87)周。两组患儿在性别、年龄、病程方面比较差异均无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)》中CVA的诊断标准[1]：(1)咳嗽持续时间>4周，常在夜间、运动和(或)凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息；(2)临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；(3)抗哮喘药物诊断性治疗有效；(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽；(5)支气管激发试验和(或)PEF(最大呼气峰流量)日间变异率(连续监测2周)≥13%；(6)个人或一二级亲属过敏疾病史或变应原检测阳性。以上(1)～(4)条为诊断基本条件。

1.2.2 中医证候诊断标准 参照全国高校规范教材《中医儿科学》[3]制定，符合肺脾气虚证：久咳，咳嗽乏力，自汗，易感，纳呆，面色少华，大便不调，舌淡苔薄白，脉弱。

1.3 纳入标准 (1)符合CVA西医诊断标准；(2)中医辨证为肺脾气虚证；(3)年龄3～14岁；(4)受试者家属知情并签署知情同意书。

1.4 排除标准 (1)先天性发育畸形或重大疾病者；(2)其他原因引起的慢性咳嗽：如气道异物、迁延性细菌性支气管炎、肺炎支原体感染、结核感染等；(3)对试验药物过敏者等。

1.5 脱落标准 (1)依从性差，未按规定用药者；(2)缺少必要检查，无法判断疗效，或资料不全，影响疗效判断者；(3)未按规定时间复诊，无法取得联系者；(4)治疗期间出现呼吸道急性感染超过2周，影响疗效评定者。

1.6 治疗方法 两组患儿均参照2016年版《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》关于CVA的治疗，给予低剂量丙酸氟替卡松气雾剂(压力型定量气雾剂，GLaxo Wellcome.SA)气道吸入，3～6岁每次100 μg，7～14岁每次200 μg，每日1次，疗程12周(年龄<6周岁或不会配合吸入者，给予压力型定量气雾剂+储雾罐)。观察组在对照组治疗基础上加用玉屏风散颗粒(广东环球制药有限公司)口服，3～5岁每次2.5 g，每日2次；6～9岁每次5 g，每日2次；10～14岁每次5 g，每日3次，疗程12周。试验期间若有呼吸道急性感染时，停用玉屏风颗粒，继续激素吸入治疗，并予相应对症治疗，病程不超过2周者，愈后继续以本方案治疗直至完成12周。

1.7 观察指标 (1)安全性指标：记录药物不良反应等；(2)疗效性指标：两组临床疗效、咳嗽缓解和消失时间；治疗完成后停药4周，随访比较两组临床疗效。

1.8 疗效判定标准 (1)评价标准：参照国家中医药管理局医政司2011年版《24个专业105个病种中医诊疗方案》[4]拟定，以咳嗽症状计分为疗效评价标准。①痊愈：咳嗽症状完全消失(治疗后降至0分)；②显效：咳嗽症状明显减轻(治疗后较治疗前减少6～9分)；③有效：咳嗽症状减轻(治疗后较治疗前减少2～5分)；④无效：咳嗽症状无改善或加重。(2)评价方法：咳嗽症状计分，由患儿家长每天根据患儿前24 h咳嗽症状，对照计分表进行判断与记录：总分值=日间计分+夜间计分。见表1。

表1 咳嗽症状计分表

2 结果

2.1 两组治疗12周后临床总有效率比较 治疗1个疗程即12周后，观察组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组治疗12周后临床总有效率比较[n(%)]

注：与对照组比较，aχ2=3.868，P<0.05。

2.2 两组患儿咳嗽缓解及消失时间比较 见表3。

表3 两组患儿咳嗽缓解及消失时间比较

注：与对照组比较，at=5.04,2.78，P<0.05。

表3结果表明，观察组咳嗽缓解及消失时间显著短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组停药后4周随访临床总有效率比较 停药4周后，观察组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。与治疗12周后同组总有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组停药4周后随访临床总有效率比较[n (%)]

注：与对照组比较，aχ2=6.139，P<0.05。

2.4 安全性评价 治疗期间未发生明显不良反应，对照组中出现1例鹅口疮，给予制霉菌素外涂1周后痊愈。

3 讨论

CVA为不典型哮喘的特殊类型[1],气道炎性反应与气道高反应性是其最典型的病理生理特征[5]。现代医学将其纳入儿童哮喘管理[1]，一旦明确诊断CVA，则按哮喘长期规范治疗，选择吸入糖皮质激素或口服白三烯受体拮抗剂或两者联合治疗，疗程不少于8周[6]。

本病在中医归属“咳嗽”范畴，《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令咳，非独肺也……皮毛先受邪气，邪气以从合也。”本病以反复咳嗽为临床特点，子病及母，致肺脾气虚，内因以“虚”为本[7]。病甚者累及肺、脾、肾三脏，气机运化不利，水液代谢失常，痰浊内生，可形成伏痰内结而致哮喘之证。随着对本病研究的不断深入，现代医家提出了新的理论认识，王烈教授首创“哮咳”病名，明确提出久咳痰郁终成哮和以哮论治的观点[8]。晁恩祥认为本病虽属哮喘，但以咳嗽为主，特点以风为本，有“风痰”之状，故名为“风咳”[9]。正气存内，邪不可干，风邪虽是CVA的主要病因，气虚才是其主要的病变本质[10]，临床可见“正虚邪实”之证。目前中医药对于本病的治疗，多采用针对病因病机进行以驱邪为主以及从患者体质因素入手以扶正驱邪，尚未形成统一及规范性的标准[11]。

笔者所见临床CVA患儿以肺脾气虚证多见，症见久咳，面色少华，汗多易感，纳呆，舌淡红苔薄白，脉弱，治宜健脾补肺、益气固表。玉屏风散由黄芪、白术、防风三味药组成，主治表虚自汗、虚人外感[12]。方中黄芪甘温大补肺脾之气为君药。白术健脾助运补气，助黄芪益气固表，为臣药。防风走表祛风御邪为佐，使全方补中寓散，补而不滞。全方组方精简，可达健脾补肺、益气固表之功。现代研究认为其药理作用主要表现为免疫调节、抗氧化、调节细胞因子等方面[13]，广泛运用于小儿汗证、过敏性疾病、呼吸系统疾病及肾脏疾病等[14]。

CVA临床以慢咳为主症，久咳伤气，肺卫不固，患儿常见自汗，动则更甚，腠理毛孔开泄，稍有不慎又致风邪外侵，病情反复，屡伤肺脾之气，迁延难愈。玉屏风散有补肺脾之气，收汗固卫之功，全方虽未见止咳宣肺之药，可达到肺脾母子同治功效，本研究亦能证明玉屏风散能有效缓解咳嗽症状，明显优于对照组，且具有统计学意义。有研究发现玉屏风散对致敏性哮喘小鼠动物模型有治疗作用[15]。对于人体免疫系统被认为有双向调节作用[16]。

本实验结果表明，运用玉屏风散颗粒内服配合丙酸氟替卡松气雾剂吸入治疗小儿CVA，在改善症状和咳嗽缓解时间方面，均明显优于单用丙酸氟替卡松气雾剂，安全性高。本实验选用联合丙酸氟替卡松定量气雾剂(小年龄患儿或不会配合者给予压力型定量气雾剂+储雾罐)相比使用氧气驱动或压缩雾化泵吸入糖皮质激素，具有性价比高、操作简单及携带方便等优势，不受场地限制，适合家庭使用，但必须细心培训家长使用方法，以便正确使用，达到良好疗效。2016年版《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》中也明确指出对于雾化装置的选择，压力型定量气雾剂+储雾罐推荐适合于各年龄段患儿。当然对于CVA患儿的治疗，除了指导药物吸入的正确使用外，变应原的回避及生活起居指导对治疗也至关重要。本研究结果显示在糖皮质激素吸入的基础上加用玉屏风颗粒内服，临床效果优于单用糖皮质激素吸入，在停药后4周随访治疗效果也好于单用糖皮质激素吸入，在治疗中同时也发现可改善患儿汗多易感、面色少华、纳呆等肺脾气虚中医证候。

本实验存在的不足：由于CVA呈慢性反复过程，本试验随访时间不长，肺脾气虚证候积分前后未做比较。今后将增加随访时间，比较前后中医证候积分，更客观地评估该药的临床疗效。

综上所述，玉屏风散颗粒内服联合丙酸氟替卡松气雾剂气道吸入治疗肺脾气虚型小儿CVA具有明显的治疗优势，未发生明显不良反应，值得推广。

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