腓肠肌血肿32例诊治研究

祁亚斌，金 雷，雷 凯，郝君锋，高校奇，祁光裕

1．西安市第九医院普外二科(西安 710054)，2.西安交通大学第一附属医院血管外科(西安 710061)

腓肠肌血肿主要表现为突发的单侧小腿肿胀、疼痛、活动受限，查体腓肠肌挤压痛(Neuholf征)阳性、足部背曲腓肠肌牵拉痛(Homan征)阳性，临床上常误诊为深静脉血栓，而受到错误治疗。本研究回顾性分析我院诊治的32例腓肠肌血肿临床资料，旨在提高对该疾病的认识及诊治水平，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选择2010年1月至2016年10月在我院住院确诊的腓肠肌血肿患者32例，其中男22例，女10例，年龄25～74岁，平均55岁；发病时间7h至6d，平均3d，右下肢19例，左下肢13例。32例均有小腿后侧的肿胀、疼痛，伴有不同程度的活动受限，皮下瘀血斑14例，Neuholf征阳性32例，Homan征阳性27例。彩色多普勒检查32例，确诊25例，MRI检查16例，确诊16例；同时合并腓肠肌血肿及腓肠肌静脉丛血栓3例。5例曾在外院诊断为深静脉血栓，行抗凝、溶栓治疗，症状加重后转来我院。其中17例有小腿局部钝性外伤或运动牵拉史，3例因既往深静脉血栓或肺栓塞口服华法林，3例因冠状动脉粥样硬化性心脏病长期口服拜阿司匹林，1例有血液病史，8例无明显诱因及特殊病史。

2 治疗方法 保守治疗18例，给予局部制动，应用药物止血、消肿、对症治疗，并配合红外线照射。彩色多普勒超声引导下穿刺抽出积血治疗5例，抽出积血15～100ml，其中1例穿刺抽液治疗3次。手术治疗9例，术中清除血肿，彻底止血，修复撕裂的肌肉筋膜，注意保护重要的血管和神经，术后留置负压引流管，观察引流情况；对其中2例已出现骨筋膜室综合征者，彻底减压，切口不予缝合。

3 观察指标 观察肢体的肿胀、疼痛情况，测量膝下15cm的小腿周径，健侧与患侧对比，治疗前后比较。并评估肢体功能。

4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析，计量资料比较应用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 32例患者住院时间4～28d，治疗后疼痛消失，小腿张力正常，皮温正常，活动、感觉正常，切口愈合良好，彩色多普勒超声检查血肿消失。

2 治疗前膝下15cm患肢周径(39.34±2.68)cm，健肢周径(33.78±2.56)cm，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后患肢周径为(34.18±2.82)cm，较治疗前明显缩小(P<0.01)；健肢周径为(33.65±2.37)cm，治疗后患肢与健肢周径无统计学差异(P>0.05)，见表1。

3 32例患者均获得随访，随访2～12月。随访期间无复发，肢体功能恢复良好。

表1 治疗前后健患肢的小腿周径(cm)

讨 论

腓肠肌血肿是由于肌肉的撕裂或血管破裂出血而发生，首先表现为小腿疼痛和活动受限，逐渐出现小腿局部肿胀，当血肿扩大、弥散、深静脉回流受阻可以出现全小腿肿胀，严重时甚至出现骨筋膜室综合征。查体局部压痛明显，部分患者出现典型的皮下淤血青斑。多发生于运动、劳动、步行、脚踏空以后，也有一部分为自发性腓肠肌血肿[1]，没有明确的外伤史，长期口服抗血小板药物、抗凝药物或者有出血性疾病史是高危因素。Xiao等[2]曾报道1例52岁患者，因糖尿病肾病长期行血液透析，需要应用低分子量肝素处理，2年后出现自发性腓肠肌血肿，改用无肝素血液透析后治愈。Zubaidah等[3]手术治疗1例自发性腓肠肌血肿病人，原因不明，因有类风湿性关节炎病史，曾口服氨甲喋呤，考虑小动脉炎应用免疫抑制剂后破裂可能。故而，对单侧小腿肿胀、疼痛患者，不管是否有外伤史，都应考虑到腓肠肌血肿的可能性。

腓肠肌血肿与腓肠肌静脉丛血栓的症状、体征非常相似，而其发病率远较深静脉血栓为低，因此临床医生遇到小腿肿胀、疼痛的患者，首先考虑到下肢深静脉血栓的诊断。小腿后侧有两条胫后静脉及腓静脉，彼此之间有交通短路和逆流，加之腓肠肌血肿对深静脉的外压作用，经验不足的彩色多普勒超声检查医生也易诊断为深静脉血栓[4]。若出现腓肠肌血肿合并腓肠肌静脉丛血栓者，更易误诊。本组病例中即有3例。因两者治疗方案完全不同，甚至相反，所以鉴别诊断就显得尤为重要。本组有5例曾在外院误诊为深静脉血栓，行抗凝、溶栓治疗，症状加重后转来我院，其中1例甚至放置下腔静脉滤网，应引以为戒。

腓肠肌血肿与腓肠肌静脉丛血栓的鉴别：①前者常有外伤史或服用抗凝药病史，后者常为卧床或下肢活动少者多发；②前者多由于小腿后群肌肉的突然拉伸使筋膜肌肉撕裂而导致血肿形成，故而是“先痛后肿”，后者是由于静脉回流障碍，引起肿胀后才出现疼痛，故而是“先肿后痛”；③前者的肿胀为小腿后侧的局限性肿胀，而深静脉血栓的水肿多较均匀，可延伸至大腿；④小腿后侧及内踝出现皮下瘀血斑是腓肠肌血肿的特征性表现[5-6]，但要注意与色素沉着区别；⑤彩色多普勒超声检查血肿的病灶体积大，常散在于腓肠肌间隙(抗凝治疗中自发性血肿肌纤维可完整)[7]，不在静脉管腔内，无静脉管壁结构，无自发血流信号[8]，而血栓位于静脉管腔内，为长条状或树枝状[9]，常伴行于动脉旁，与周围肌肉界限清晰整齐，早期为低回声，后期为中高回声，常可见血流再通及血液反流信号[10]；⑥MRI对腓肠肌血肿常能确诊，并能明确血肿的范围[11-12]。

腓肠肌血肿的治疗包括保守治疗、穿刺抽液、手术治疗。我们体会多数散在于腓肠肌间隙的血肿通过保守治疗即可，包括早期的止血、消肿、对症治疗，后期活血，并可配合物理治疗；对于血肿较大且集中在某一间隙者，可在彩色多普勒超声引导下穿刺抽液，迅速降低张力，减轻患者痛苦，使治疗周期缩短，利于功能恢复；对于病情发展迅速，小腿张力高，有骨筋膜室综合症征象者，应果断手术，才能最大程度上保留功能。除针对性治疗外，我们常规静滴七叶皂苷钠注射液以减少血管渗出，消除肿胀。但应注意七叶皂苷钠对输液的静脉血管有较大的化学性刺激作用[13]，静滴浓度不宜太高，并放在两种输液药物中间使用，以防穿刺或拔出时漏出血管外，发生化学性静脉炎[14]。腓肠肌血肿康复期的指导也应得到重视，嘱患者在日常生活中避免剧烈活动，防止小腿肌肉过度拉伸；避免久坐久站，间断抬高患肢，足部做背曲运动，促进下肢静脉血液回流；穿医用压力袜，防止小静脉及微小动脉再出血，抵抗下肢静脉压，减少渗出，促进肌肉间残余积血吸收[15]。

综上所述，临床医师及影像学医师对小腿肿痛患者，应考虑到腓肠肌血肿诊断的可能性，减少误诊。在治疗上根据病情实行个体化方案，腓肠肌血肿多能获得满意的治疗效果。

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