射频热凝联合臭氧术治疗伴HIZ椎间盘源性腰痛的短期疗效

2018-06-12李云启林立勋乙胜郑群怡刘玉霞

中国继续医学教育 2018年17期

李云启　林立勋　乙胜　郑群怡　刘玉霞

目前调查发现腰腿痛患者中因间盘内紊乱者达26%～42%。椎间盘源性腰痛（Discogenic Low Back Pain，DLBP）已成为临床中一个独立的病种，多项研究认为HIZ可能是一个有价值的疼痛破裂椎间盘的标志[1-2]。近几年，我们在临床中遇到一部分伴有HIZ的DLBP患者，筛选后进行射频热凝联合臭氧术治疗临床效果良好，现总结如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

2015年3月-2016年11月，我们收治符合椎间盘源性腰痛临床表现，同时影像学提示HIZ存在，并经行椎间盘造影确认的椎间盘源性腰痛患者64例，均为单节段病变。男37例，女27例，年龄38～55岁，平均（43.8±4.147）岁。L1/2节段5例，L2/3节段9例，L3/4节段11例，L4/5节段22例，L5/S1节段17例。

1.2　纳入标准

（1）以反复腰痛为主要表现，下肢放射痛不过膝关节；下肢症状区域缺乏神经分布特点；脊柱纵向负荷时疼痛加重，休息后不缓解，持续时间6个月以上；（2）系统保守治疗3月无效；（3）MRI中椎间盘T2像退变，纤维环后方可见HIZ，呈点状或条片状者；（4）HIZ椎间盘欧乃派克造影获得症状复制。

1.3　排除标准

（1）有神经功能损害者；（2）有手术禁忌者；（3）引起慢性腰痛的其他病变；（4）不能接受症状再复发者。

1.4　影像学检查

X-ray表现为责任间盘高度降低不少于75%，动力位片排除节段性不稳；CT排除椎间盘后方骨化；MRI椎间盘T2像低信号改变，纤维环后方HIZ呈点状或条片状。

1.5　手术方法

以L4/5节段为例，患者取俯卧位，先以欧乃派克造影确认责任间盘；定位穿刺点，局麻后取腰椎旁开正中线8 cm，经安全三角达椎间盘，接入射频热凝针及治疗仪，测运动和感觉无异常后，60、70、80、90和95度30 s射频热凝一次，注入浓度为40 μg/ml臭氧10 ml，将穿刺针退至纤维环行多点治疗，结束手术。术后住院1周，腰围带外固定，腰背肌功能锻炼，逐步恢复正常生活。

1.6　疗效评价

分别于术前及治疗后1个月、3个月和6个月记录VAS和腰痛疗效结果评分表（Low Back Outcome Scale，LBOS）的疗效评分。其中，LBOS记分在0～75分，分值越低，功能障碍越明显。据改良MacNab评价，有效率记为（优+良+可）/例数×100%。

1.7　统计学处理

采用SPSS19．0统计软件进行数据处理。计量资料采用配对t检验，术后各观察点间比较采用单因素方差分析，计数资料用χ2检验，P＜0.05有统计学意义。

2　结果

2.1　临床疗效

术中及术后无并发症出现；根据改良MacNab评分，术后各观察点有效率分别达96.875%、96.875%和98.438%，效果良好。

2.2　VAS评分结果

治疗后各观察点与治疗前相比较，差异有统计学意义（P值均＜0.05）；术后1个月与术后6个月比较统计学有差异（P=0.014＜0.05），其他比较无统计学差异。见表1。

表1　VAS评分统计（分）

2.2　LBOS评分结果

治疗后各观察点与治疗前相比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后各观察点间比较无统计学差异（P＞0.05）。见表2。

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表2　LBOS评分统计（分）

3　讨论

3.1　关于HIZ

成人椎间盘仅在纤维环最外层和终板邻近的椎体内有血管和神经组织。当椎间盘退变的级联信号启动，纤维环撕裂，退变髓核产生的生物学物质扩散至外侧纤维环形成活动性炎症，在MRI上表现为纤维环的高强度信号区，即HIZ。Semaphorin主要分布于外层纤维环，可以防止轴突向内生长，在退变的椎间盘内，其表达降低，间接促进了神经长入。纤维环和髓核内有新生的神经和血管形成，而这种神经和血管向内长入可能与纤维环裂隙修复时生物活性物质的产生相关。

目前多项研究结果表明HIZ与椎间盘退变Pfirrmann分级密切相关，Pfirrmann分级越高，HIZ发生率越高，且有HIZ征象时Pfirrmann分级以Ⅲ～Ⅴ级为主[3-4]。本组患者情况与其研究结果一致，但HIZ与椎间盘退变加快是否相关尚未得知。

3.2　椎间盘造影的新“机制”

椎间盘造影术是目前诊断间盘源性腰痛的首要标准[5]。此前对疼痛复制的机制主要存在两种理论：疼痛是由于机械性或化学性刺激引起神经末梢高敏所致[6]。而Shapiro则认为疼痛的复制是显影液的“冲刷”作用，使髓核内的生物活性物质渗出至有神经支配区所引起。

在责任间盘的确认过程中我们发现其与MRI中的HIZ节段一致性显著。我们认为HIZ是纤维环撕裂在MRI中的重要体现[7-8]，可以做为椎间盘源性腰痛诊断的重要参考[9]。

3.3　伴HIZ的椎间盘源性腰痛的治疗

3.3.1射频热凝治疗术从前文可知：纤维环和髓核内向生长的神经和血管是与椎间盘源性腰痛有关的。因此，我们认为纤维环和盘内的射频热凝治疗应当并举：（1）纤维环内的局部加热使得纤维环中胶原纤维的共价键破裂，使其裂隙消失，进而愈合[10]；（2）椎间盘内的加热可以灭活局部炎症因子，消除化学性致痛；（3）加热可以破坏椎间盘的疼痛感受器，从而阻断疼痛的传递；（4）热能可以直接破坏髓核内有机分子键，引起髓核脱水，从而达到盘内减压的目的。而热凝可以消除炎症反应，增加局部血运，其功效的综合效应则是产生持久的镇痛效应。

3.3.2臭氧治疗技术臭氧是一种强氧化剂[11]，在治疗过程中主要发挥如下作用：（1）直接氧化、破坏髓核基质中的蛋白多糖和髓核细胞，通过髓核脱水达到盘内减压的目的；（2）臭氧刺激拮抗炎症反应的细胞因子产生，改善局部血供，促进炎症吸收；（3）臭氧可以抑制无髓伤害感受器纤维，刺激神经元释放脑啡肽，发挥中枢性镇痛作用[12]。由于臭氧发挥作用时间长，所以出现术后6个月时的VAS疼痛程度较术后1个月进一步缓解。因此，我们主张臭氧盘内注射，浓度选择40μg/ml，注射量为10 ml。