县级综合医院与镇卫生院开展双向转诊的实践与思考

陈红 殷勇

[摘要] 该文简要综述了双向转诊模式在国内的应用现状，就双向转诊模式下的理论和实践做出归纳与总结，针对现阶段国内双向转诊模式中的群众知晓率低、转诊途径不畅、宣传力度较低、管理缺陷以及严重趋利因素等问题进行分析，并从双向转诊模式下的医联体建设以及临床路径管理两个研究方向进行分析，旨在为双向转诊制度在国内的推广与贯彻落实提供科学的参考借鉴。

[关键词] 县级综合医院；镇卫生院；双向转诊；医联体；临床路径管理

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）12（b）-0195-02

双向转诊制度分为两种模式，即纵向转诊与横向转诊模式。现阶段国内双向转诊模式通常为定点镇卫生院向县级综合医院的纵向转诊模式，这逐渐成为民众讨论的热点。在城市化建设进程中，建立安全、有效、合理的双向转诊制度是搭建新型城市卫生服务体系的重要节点，也是亟待解决的一项问题[1]。基于此，该研究笔者简要综述了双向转诊模式在国内的应用现状，就双向转诊模式下的理论和实践做出归纳与总结，讨论了双向转诊制度在国内的应用困难与不足，通过对医联体建设以及临床路径两个研究方向的总结与展望，为双向转诊的贯彻落实提供参考。

1 双向转诊制度模式在国内的运行现状分析

按照县级综合医院与镇卫生院关系，可以将双向转诊模式分为两种，一种是镇卫生院与其所隶属的县级综合医院之间的双向转诊，另一种镇卫生院与县级综合医院之间并无隶属关系，双方利用签订转诊协议来规定明确彼此的权利和义务。基于国家政策文件的支持与引导，推行社区与综合医院就诊的医保控制模式，对患者实施合理分流，改善医疗机构门诊量，实现医疗资源的充分利用。基層镇卫生院一些难以明确诊断或者病情危重的患者，及时转诊至上级医院，双向转诊为之开通了绿色通道，使得患者就诊效率大大提升，同时也减少了复诊费用以及住院费用，有利于控制医疗费用的支出[2]。同时，双向转诊制度改善了民众看病贵、看病难等医疗问题，有利于推动县级综合医院医疗服务的优化与完善。近年来，各地医疗卫生机构均着眼于该地实际情况，在开展双向转诊模式的情况下制订相关保障政策、管理方法以及实施细则，由县级综合医院负责建立相应的培训与技术指导，推进社区医师队伍建设，从整体上改善社区医疗服务人员的技术水平，推动首诊模式以及双向转诊模式的良性循环。双向转诊制度既有利于节约患者医疗费用支出，也保障了临床治疗效果。然而，目前国内双向转诊制度的推广落实依然处于早期阶段，近几年来，虽取得了不错的工作成效，但仍然有不少问题需要进一步完善，需要我们在双向转诊制度的实践运行中不断地进行总结分析。

2 双向转诊存在的障碍因素分析

①双向转诊不畅。现阶段，双向转诊模式仍以镇卫生院向县级综合医院转诊为主，由县级综合医院向下级医疗服务机构的转诊较少。通过分析不难发现，导致这一现状的原因主要是医院对自身经济利益的考虑，也是患者对镇卫生院的不认可所致。由于存在这样的认知，导致双向转诊制度落实不到位的现象，镇卫生院医务工作人员转诊积极性也随之降低[3]。

②知晓率偏低。一项研究[3]对社区医务工作人员和门诊、住院患者进行调查，统计双向转诊制度知晓率和转诊意愿，结果表明，患者对转诊制度的知晓率仅为51.8%，其中仅有70%的患者存在转诊意愿，不愿意转诊的患者多处于对医疗费用偏高的顾虑，因而拒绝转诊[4]。更重要的是，大部分上级医生、社区医师和患者对双向转诊的具体程序、方法以及途径不甚了解。

③管理尚需加强。在运行过程中，双向转诊制度贯彻实施力度不足，主要是因为大部分镇卫生院医疗设备不同程度陈旧，补助经费迟迟不到位；从职称、养老保险、福利待遇以及医疗保险方面来看，社区医师与县级综合医院医师相比，存在着明显劣势，社区医疗机构难以吸引高素质人才；医疗卫技人员的培养体系尚需系统性建设，全科医师在职以及转岗培训方面存在一定困难，在职人数偏少，需要从整体上提升医疗服务水平；监督机制不够完善，缺乏专门的转诊管理机构，需要设立专职工作人员负责引导和监督双向转诊工作，建立考核标准等等。此外，还需要搭建以网络技术以及远程医疗为基础的信息管理系统，以便于上下级医疗机构之间进行有效转诊[5]。

④宣传力度不足。宣传力度是影响双向转诊制度知晓率以及患者认可度的重要因素，若基层卫生院服务工作宣传力度偏低，则会影响患者的就医观念，使之出现一定误区，同时，患者难以全面掌握医疗服务信息，且不信任社区卫生服务专业水平，心态趋高现象普遍存在，无论大病小病都会去县级以上医院挂号排队。这种情况下，县级综合医院门诊和住院部人满为患，而下级镇卫生院的就诊患者却寥寥无几。此外，患者缺乏预防保健意识，往往到了病情发作才主动就诊。医师在患者转诊的同时，应普及转诊标准和基层就医的相关优惠政策，充分发挥双向转诊的宣传枢纽功能。所以，基层应组织健康卫生知识宣教与培训活动，提高医患双方对双向转诊制度的认知水平与认可度[6]。

⑤严重趋利因素。在影响双向转诊制度落实的诸多障碍中，医疗机构对自身经济利益的追逐成为驱动这一现状的重要原因，最直接、最具体的表现就是争夺病源。现阶段，医疗服务结构尚需进一步完善补偿机制，医疗机构中经济利益驱动观念普遍存在，采取双向转诊模式，事实上是对转诊机构经济利益的再分配。所以，很多镇卫生院收治患者后并未作出转诊评估，而是在病情进展严重或病情更为复杂的情况下勉强向上级医院转诊；同理，除法律法规明确规定或第三方约束以外，县级综合医院也基本放弃了向下转诊的做法，不认可社区卫生机构出具的检验结果，或者要求患者接受重复检查，以增加医院经济效益，这导致患者医疗支出进一步增加。上述种种原因的影响下，形成了患者上转容易下转难的尴尬局面，这对基层医生实施双向转诊的积极性造成较大影响，也导致双向转诊制度难以在真正意义上得到落实[7]。

3 双向转诊研究方向

①医联体建设。基于医院的医联体建设或集团化建设是推广落实双向转诊模式的一种有效形态，这种模式已经在不少城市开始试运作。通过在医联体或集团内建立起双向转诊模式，解决了镇基层医疗卫生机构和县级综合医院之间的经济利益矛盾，使之成为利益共同体，从而实现双方信息资源共享，在充分沟通的基础上提高医疗卫生服务质量，双向转诊制度由此凸显出可及性与公平性。以医联体建设为基础的双向转诊模式，包括松散协助型、资产重组型、联合兼并型、联谊经营型以及松散联合型五種模式[8]。实施这一模式的重要前提是对社会医疗保险以及收费制度加以完善，将集团内部信息纳入统一系统中，囊括患者病历、健康档案以及检测报告等，确保内部信息实现无障碍共享和利用。各方医师在双向转诊模式下，可以相互共用患者病史资料和检验报告数据，确保双向信息沟通的有效性，彼此配合以改善卫生服务质量[9]。

②临床路径管理。在双向转诊模式下引入临床路径，是规范疾病诊疗程序，提高基层医疗卫生服务水平的重要途径。有观点认为，双向转诊临床路径是一个具有成本效益的有力工具，医院专科和镇卫生院之间开展双向转诊，可有效缩短就诊时间，剔除不必要的医疗服务项目，从而达到确保治疗效果、节约医疗支出的目的，医疗服务也凸显出连续性特点[10]。但由于现阶段各地区基层临床医生业务水平参差不齐，部分转诊指征仅列作参考，使得难以统一规范执行。

4 结语

从现阶段县、镇医疗卫生服务现状来看，合理配置卫生服务资源、高效利用各项医疗资源，对患者实施合理引导与分流、提高医疗机构医疗服务质量乃是当务之急。双向转诊制度可以有效地改善患者看病难的问题，加快整合各级优质医疗服务，由于现阶段国内医疗资源整合依然处于早期探索阶段，提高医患双方关于双向转诊制度认知水平和知晓率，是我们当前应予以充分重视的课题。笔者相信，随着国家相关法规与民生政策的逐步完善，民众对双向转诊制度的认识也将更为全面，双向转诊制度和基层医疗卫生服务体系建设将迎来更好的发展机遇。

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（收稿日期：2018-09-13）