“以人民为中心”的发展思想对县级公立医院综合改革的功能分析

雷旭曦 周雨风 伍林生

[摘要] 县级公立医院综合改革是我国医疗卫生事业的重点课题，也是我国全面深化改革的重要组成部分。“以人民为中心”的发展思想是我国在探索中国特色社会主义现代化改革过程中提出的符合中国国情、时代要求和人民夙愿的科学发展思想。通过回顾县级公立医院从试点到全面推进面临的难题和困境，分析“以人民为中心”的科学发展思想对县级公立医院综合改革的四项功能，对提出用“以人民为中心”的发展思想引领县级公立医院综合改革的新思路，顺利推进县级公立医院综合改革适应人民的切实需要具有十分重要的意义。

[关键词] 以人民为中心；县级公立医院；综合改革

[中图分类号] R19-0 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）12（b）-0187-03

县级公立医院改革则是当前国家医疗卫生事业改革的重中之重，目前已经进入了深入发展阶段，在过去的改革中我国县级公立医院改革取得了一定的成效，但也还存在着许多难啃的“硬骨头”。分析和归纳县级公立医院综合改革自试点以来遇到的难题和困境，是更好地利用“以人民为中心”的发展思想指导新时期县级公立医院综合改革破解发展难题的前提。

1 县级公立医院综合改革试点以来面临的发展困境

自2012年开始的改革探索，使得我国的县级公立医院综合改革取得了丰硕的成果：医疗环境得到了明显改善、医务人员的服务态度普遍向好、人民就医更加方便等等[1]。但以重庆忠县、垫江、荣昌为调查对象的实地访谈和调研发现，县级公立医院综合改革过程中，仍面临着一系列的发展困境。

1.1 药品“零差率”的实行，政策性亏损严重

药品销售“零差率”的实施，取消了药品加成，破除了“以药补医”的运行机制[2]，医药费用降低，减轻了人民的经济负担。但医院从此切断了来自药品加成的收入，而补偿机制不健全，地方政府财政本身负担沉重，“零差率”改革后，地方政府财政也不得不加大对医院的补助，但由于地方财政所担负的责任众多，可持续性差，且地方财政能力无法弥补由取消药品加成所带来的全部亏损，而随着人民对医疗卫生服务的需求不断增加，由于补偿机制单一，医院为了自身的发展，负债累累。由于改革后补偿机制没有及时跟进，县级公立医院自是哑巴吃黄连，有苦难言。

1.2 农村患者居多，信息化管理推行困难

县级公立医院综合改革的特点之一是推行信息化管理，提高患者就诊效率。许多县级公立医院的电子管理系统和设备实现了“从无到有”的飞跃，提高了医务工作者的工作效率。医院此项改革在国家级、省级、市级文化水平普遍较高的医院得到了高效推行，但县级公立医院从某种程度来说是我国医疗卫生系统的“城乡结合部”，其大多数患者是来自生活水平较低、医疗条件有限的农村，并且是农村老年患者居多，其文化知识水平和思想素质都很有限，对信息化、智能化电子系统的识别和操作一窍不通，更谈不上使用了，这使得县级公立医院的信息化管理停滞不前，医院的运转效率也无法大幅度提高。

1.3 基础设施有待健全，高素质人才缺乏

从各医学院校近几年来研究生、博士的毕业人数来看，医学领域不乏高素质人才，但从县级公立医院的人员构成来看，主要为专科及本科学历，研究生学历的医学人才并不多见，更不用说博士学历的医学人才了。究其根本原因，还是县级公立医院所处县域经济发达程度有限，基础设施与大城市、大医院相差甚远，提供的职业培训和升职空间不足，高素质人才对其工资待遇和工作环境等方面的要求得不到满足。使得县级公立医院整体人才队伍建设和医疗技术都无法达到高水平要求[3]，老百姓遇到“大病”，依然只能奔向大城市、大医院，很难达到“大病不出县”的目标。

1.4 公益性有待强化，人民满意度有待提高

公益性本是我国公立医院改革的最大“亮点”，各项基础设施的增设，使得人民看病更加方便，住院环境更加舒适。但县级公立医院综合改革开展之后，药品零差率等政策使得医院经济来源大大缩减，加上补偿机制不足，医院为了维持自身发展，通过增加非药品服务的费用弥补亏损[4]，如：上调诊查、护理、治疗、手术类等医疗服务性项目费用，使得人民“大病”不起。对于县级公立医院，大多数是来自农村的患者，更是负担不起沉重的医疗费用，患者对医疗费用的满意度自然不高。

1.5 改革举措不同步，统筹协调不到位

县级公立医院综合改革是全面系統的整体性改革，人民所需要的更高水平的医疗服务也不是靠某一项改革措施就能实现的。而实际的县级公立医院改革往往不能把握好综合改革的系统性特点，往往从局部开始改革，忽略了相应的配套措施。例如：调整服务型医疗项目价格，以突显医务人员价格的同时，忽略了患者的经济承受力；多方共赢的“三医”联动模式[5]，也往往在改革实践中由于趋利化倾向避轻就重，导致利益失衡。因此，即使改革的顶层设计是全面的、系统的，在改革实践中统筹协调不到位，改革举措不同步，同样达不到综合改革的系统性效果。

1.6 部分医务人员和患者对改革认识不到位

根据对重庆市医务工作人员和患者对改革知晓率的调查发现，部分医务工作者和患者对医疗改革认识不到位，医院职能部门在综合改革中的分工不明显，对医疗改革知识的宣传普及不到位，对医务人员的培训过于简单和急促，改革实施前医务人员对改革政策和措施理解不透彻，这严重阻碍了县级公立医院综合改革的全面推进。因此，县级公立医院综合改革的推进急需“以人民为中心”的科学发展思想的指导，以探讨突破困境之道。

2 充分发挥“以人民为中心”的发展思想对县级公立医院综合改革的引领功能

充分发挥“以人民为中心”的发展思想对县级公立医院综合改革的引领功能是县级公立医院科学发展的必然要求，也是新时期医改实现破冰之旅的重要法宝。但必须注意的是，其引领功能的发挥有这样几个前提。

2.1 改革须充分发挥县级公立医院的公益性，真正为了人民

结合县级公立医院综合改革的实际和人民的切实需要，探索县级公立医院的具体改革措施，是用“以人民为中心”的发展思想引领县级公立医院综合改革的题中之义，也是推进县级公立医院综合改革的有效途径。只有深入基层了解人民的真实需要，才有资格谈论“真正为了人民”。县级公立医院要充分发挥“以人民为中心”的发展思想的引领功能，必须坚持以民生为导向，回归公益性，满足人民的切实需要。

2.2 改革须坚持县级公立医院发展的持续性，始终依靠人民

寻求县级公立医院的持续性发展，是县级公立医院发展的长远目标。县级公立医院的发展须立足长远，切忌只图眼前利益。作为具有公益性的事业单位，人民是县级公立医院的“顾客”和“监督者”，智慧在民间，人民从不同的角度感受着县级公立医院的成长与发展，能敏锐地发现县级公立医院发展中的问题和不足，更能从“顾客”“监督者”的不同角度为县级公立医院的发展建言献策。因此，始终依靠人民才是谋求县级公立医院健康持续发展的长远之计和智慧之举。

2.3 改革须落实县级公立医院发展的公平性，共享发展成果

发展成果由人民共享，在整个医院系统中，不仅要让每一位医务工作者享受发展成果，更要让发展成果惠及每一位患者及患者家属。这就涉及到医院各方面发展成果的分配问题，分配不公必然导致各方矛盾，当前因此而起的医患纠纷并不少见，因此，县级公立医院综合改革在进行改革决策和改革政策执行过程中必须以落实改革政策的公平性为前提，合理分配发展成果，真正做到共享发展成果。

为了人民、依靠人民、人民共享发展成果是“以人民为中心”的发展思想的核心要义[6]。正确认识并认真贯彻这一思想是充分发挥“以人民为中心”的发展思想对县级公立医院综合改革的引领功能的首要前提。

3 “以人民为中心”的发展思想对县级公立医院改革的具体功能分析

“以人民为中心”的发展思想对县级公立医院综合改革的引领作用不仅体现在解决当前的问题和困境，而且对于县级公立医院的科学、全面、健康、长远发展有着价值观和方法论意义上的重要指导功能。

3.1 科学引领功能：树立“以人民为中心”的科学发展理念

国家大力提倡县级公立医院走公益性之路，将民生和基本公共卫生服务的重点放在医疗卫生、社会保障、人口计生、基础设施、就业服务等方面，并在各项投入方面倾向于农村、后发地区及困难群体。而当前，县级公立医院迫于发展压力，以及部分医院的趋利倾向，偏离公益性发展轨道的现象时有发生[7]。“以人民为中心”的发展思想能够警醒相关医疗部门，转变趋利化的发展观念，树立“以人民为中心”的科学发展理念，引领相关部门制定以人民利益为重的科学发展策略，促使我国县级公立医院走上科学健康长远的发展轨道，推动我国社会医疗卫生事业健康永续发展。

3.2 民主监督功能：建立“以人民为中心”的决策评价机制

当前，部分县级公立医院片面追求经济效益，偏重于以医院的GDP作为绩效考核的标准，突显医护人员和医疗服务的经济价值，却忽视了公平正义。新时期，人民对公平享有医院在社会保障和公共服务方面的诉求更加强烈，医疗卫生改革的任何决策和评价程序无法体现公平正义，必将遭到人民的强烈反对，而“以人民为中心”的发展思想就是要求县级公立医院建立人民广泛参与的决策评价机制，处理好公平和效率的关系，加强民主监督，满足人民对医疗卫生服务不断增长的需求，维护社会的公平正义。

3.3 价值导向功能：明确“以人民为中心”的价值导向

从认识论的角度来说，价值是指客体满足主体某种需要的一种关系范畴。在“以人民为中心”的发展思想的引领下，县级公立医院综合改革更加突出人民与医院的主客体关系，医院以更好地满足人民的医疗卫生服务需求为价值导向，培养医务工作者“以人民为中心”的价值取向，在服务人民的过程中获得存在感和幸福感，真正在满足人民需要的医疗卫生服务过程中实现自身的社会价值。“以人民为中心”的发展思想既体现了医院及其医务工作者的社会价值，又满足了人民的需求，提高了人民对县级公立医院的满意度，符合人民对其公益性的价值定位。

3.4 协调保障功能：创建“以人民为中心”的和谐社会

医患矛盾依然是当前影响社会和谐程度的重要因素。某市为了提高医务工作者的积极性曾上调医疗服务项目价格，但没有考虑到贫困家庭和重症患者的经济承受能力，不仅没有减少医患矛盾，反而击溃了人民的承受底线，引起了上街请愿、聚众闹事等影响社会和谐安定的事件。若医疗改革方案的决策者秉持“以人民为中心”的发展思想，必然会在听取广大人民的意见后再做出决策，并由人民监督实施，及时发现问题，予以纠正。“以人民为中心”的发展思想指引县级公立医院在改革过程中充分听取民意，体察民情，保障民生，以“医”“患”这两方“人”为中心，协调处理医患矛盾[8]，維护社会和谐安定。

在遵循四个前提的基础上充分发挥“以人民为中心”的发展思想引领县级公立医院综合改革的各项功能，一定能更加科学有效地破解改革难题，引领县级公立医院综合改革朝着科学、全面、健康、长远的方向发展。

[参考文献]

[1] 杨霞，刘汉成.刍议县级公立医院改革的成效与展望[J].中国卫生产业，2016，13（15）：10-12.

[2] 方鹏骞，闵锐，邹晓旭.我国县级公立医院改革关键问题与路径选择[J].中国医院管理，2014，34（1）：4-8.

[3] 周绿林，单艾菲，许兴龙.江苏省县级公立医院发展能力及影响因素研究[J].中国医院管理，2018，38（6）：32-34.

[4] 项千力，伍林生.重庆县级公立医院药品零差率政策对医方利益的影响及对策研究[J].医学争鸣，2018，9（3）：72-75.

[5] 应亚珍.三医联动 多方共赢—三明市公立医院改革调研报告[J].卫生经济研究，2014（10）：30-33.

[6] 姜淑萍.“以人民为中心的发展思想”的深刻内涵和重大意义[J].党的文献，2016（6）：20-26.

[7] 尹红燕.基于PATH模型的县级公立医院公益性评价研究[D].合肥：安徽医科大学，2018.

[8] 潘庆霞，梁立波，吴群红，等.公立医院医患关系紧张的原因及对策探讨—基于医患双方视角的分析[J].中国医院管理，2016，36（5）：68-70.

（收稿日期：2018-09-10）