西医内科教学中标准化病人的筛选与培训

塔光 刘达

[摘要] 标准化病人（SP）目前广泛应用于医学教学中，能同时扮演“病人”“评估者”和“教学指导者”3种角色，在教学中起着非常重要的作用，但筛选和培训方式不统一，缺乏规范性。结合该校情况，以西医内科学教学为例，探讨标准化病人的筛选与培训方法，以促进SP规范培训的发展与成熟。

[关键词] 标准化病人；培训；西医；内科学；教学

[中图分类号] R642 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）12（b）-0141-03

[Abstract] Standardized Patient （SP） plays a very important role of "Patient" "Estimator" and "Instructor" at the same time in teaching process. However， the selective and training methods are short of consistency and normalization. Combining the actual condition of our college， I will take some examples in the process of internal teaching， to discuss and search for the selective and training method of SP， in order to propel the development and maturity of SP standardized training.

[Key words] Standardized patient（SP）； Training； Western medicine； Internal medicine； Teaching

標准化病人，简称SP （Standardized patient），又称模拟病人（Sim ulated patients），是从事非医技工作的正常人或病人，经过培训后能扮演病人，充当评估者和教师[1]。最早创始于美国，加拿大、澳大利亚、英国、荷兰、瑞士相继开展[2]，目前在发达国家已是通行的做法。在我国尚属起步阶段，但已运用SP进行各项技能比赛和部分考试，并运用于医生和护士培训中。内科疾病的多且复杂，而且诸如肺栓塞、急性胰腺炎、急性心肌梗死等疾病具有起病急，变化快、风险大、诊断难度高等特点。所以内科教学中，提高学生对内科相关疾病的诊断能力是难点；掌握扎实的问诊技巧、查体基本功，是内科学教学的难点。该校于2014年开始着手内科SP的系统培训，收到了满意的效果，为该校深化医学教育改革迈出了坚实的一步。

1 SP的筛选

1.1 既往SP病人选择时的经验和教训

尽量避免新闻媒体等宣传进行大范围招募，该方法规模虽大，短时间内可聚拢大量的志愿者，但由此招募的志愿者对日后工作很难充分理解，不能完全理解其重要性及严肃性，造成日后工作的失误及懈怠。且SP病人需时间充足，接受能力强，而且需要密切配合教学工作。最重要的是培养非医技类人员需大量经费投入，这也是该校目前面临的实际问题，也是制约SP在我国推广普及的重要因素。

1.2 以招募学生为主

在学校通过小范围广告、或者口口相传等形式，以学生自愿报名参加为主。身为医技类备选人员，学生在教学工作中逐渐成为一种灵活、多变、实用性极强的特殊道具，能够逼真地表现出患者的症状，这一点较非医技工作者有很大的优势，能认真、负责地为医学生问诊和体格检查提供帮助。课后对学生的表现能给出相对客观、公平的评分，给予反馈的信息也能准确直接，明确指出学生的优缺点。

1.3 学生SP的筛选

经过面试和笔试，筛选出一部分学生作为SP备选人员，在日后的培训过程中，逐步淘汰部分备选人员，筛选出素质优越的学生SP，比如，能够熟悉解剖知识，对于异常情况能够更加理解和发现；具有良好的医德，具有一定的人文关怀精神，能亲身体验病人的感觉和心理；在培养过程中能自我学习以及自身反馈，能更好地掌握问诊的技巧及查体基本功，具有上述优点的学生SP在培训过程中逐渐成长为SP。

综上，SP的选择主要以学生为主。在实际工作中，经过严格培训和精心栽培，医学生作为标准化病人具有独特、便易、灵活性强的优点，能随时随地密切配合工作，且其专业本身为医技类，理解及接受能力更强，并且培训费用较社会招收人员明显降低。作为学员本身来讲，能同时加强自身的学习，为日后临床工作打下坚实的基础。

2 SP的培训

2.1 病史内容

2.1.1 理论学习 首先请有经验的教师为预订病种制定出详细准确的问诊项目和评分标准，包括问诊内容及问诊技巧。要求SP能牢记每一项的标准，并且所有SP在培训过程中尽量保持同一病种的一致性，以便日后工作中公平对待每一位学生。培训时要求SP能熟练、正确、快速地记住各项目的正确表述，如在培训“消化道出血”病例时，不仅要讲解出血的部位、病因、临床表现及治疗，对于消化道出血的诊断不仅要讲解，而且对于出血程度的评估和周围循环状态的判断、出血是否停止也要详尽地解释，这样SP就可以清晰而全面地掌握消化道出血患者的临床特点，并且能准确掌握患者的临床状态，对于病史的掌握就容易而快速，模仿患者时做到精准到位。教师在给SP培训时，语言讲解要通俗易懂，不要过多地使用医学术语。

2.1.2 病情模拟 经过了理论学习，进入患者演示阶段，这时学员不能完全模拟出病人评分标准里的所有症状，但表演一定要忠于病种要求，尽量按照标准涉及的每一项表演，除非教师有意指示，否则自己不能随意更改、减少或增加症状、社会经历或额外附加其他演技。尽量做到表演始终如一而稳定，并且注意细节的表演，有时细节就能决定事情的关键走向，模拟患者真正的病态感受，比如动作、表情、眼神、声音等，具备一定的临场发挥及应变能力。

2.2 体查内容

包括查体内容及查体技巧。临床诊断疾病时，体格检查是非常重要的手段，需要时间和经验逐渐完善，所以说体格检查也是SP培训的难点和重点，所以在整个培训中，这一部分需要投入较多的时间和精力。

2.2.1 观摩录像 选择正确、权威的全身体格检查教学录像，反复播放给SP，并且尽量集体观看，让SP对体格检查的形式、方法、内容和顺序有一个初步的了解，经过多次观看有一定的熟悉，学员会有各种各样的疑问或不解之处，此时教师需了解学员的疑惑点，无需答疑解惑，但允许学员之间相互交流。

2.2.2 教师示范 培训教师给SP做全身体格检查，教学过程保持频繁、有序、严谨，根据内科的需要，以心肺和腹部检查为重点，同时不能忽视神经系统检查、外科查体。教师带着学员观看录像时的疑惑给予讲解，包括具体部位的查体注意事项、查体顺序、手法操作等等，这样SP会有更深刻的体会并且不易忘记。在讲解过程中，教师对于许多体表标志，如肩胛下角线、腋前线、锁骨中线、胸骨柄、麦氏点等要重点详细介绍，并且有意多次提及，反复讲解，这样学员在教师示范过后，对于这些重要标志自然而然地记住，同时也有助于各个系统查体的规划性学习，所以这一部分也要求教师要认真而有耐心。

2.2.3 重点查体的培训 教师需要把病种中提到的条目逐项讲解给学员，让学员对于病种有具体的认识和掌握。并且每一个病种都有其查体重点，教师在培训过程中，需十分清楚这一点并且逐渐渗透给学员，结合查体重点有针对性的有的放矢。然后让同学逐一过筛式进行体格检查（学员之间互为模特）[3-4]，教师在一旁观看指导，及时纠正错误。SP之间反复练习并且进行录像，针对录像里存在的问题教师再次逐一讲解，经过反复培训，大多数SP都能掌握全身体检的内容和顺序。

2.3 培养沟通能力

在实际工作中，每个SP或多或少的会碰到一些沟通障碍，虽然理论较强，但与临床脱节，沟通时没有重点可循，难以切入实际问题。比如，学生在考试过程中有负面情绪或者抱怨时，不要自行安抚学生，要找教师进行沟通。也不要在工作过程中抱怨学生。所以在培训时，注意培训学生处理社会、心理因素的技能，教之如何与病人沟通，如何理解病人的语言，包括如何评价学生的的问诊技巧、了解学生问诊的技巧。良好的沟通往往会使自己在工作中打开局面，产生较高的成就感。

3 SP的其他培训

3.1 SP作为“评估者”的培训

SP作为“评估者”的工作较之“病人”要求相对更高，也就是说，SP除了懂得提供病史和体格检查者的技能外，还需要提前明确评估表并熟记表中各个条目，在学生考试过程中观察其言行举止，事后做出正确的评估[5]，以协助教师完成对于学生考核。

3.2 SP作为“教师”的培训

SP除了能当“病人”，进行“评估者”的工作，还要完成“教师”的任务[6]，这也是SP培训中的最高程度，但也是所有角色里最难担任的。也就是说，要对学生的问诊和查体部分有清楚的认识，是否有遗漏、缺少、添加或是否有必要。能够达到“教师”程度的SP人员，一定要有清晰通顺的表达能力、较高的文化程度、较长时期的精心培训。

4 内科SP选择及培训过程中的體会

应用SP 于西医内科教学之中，较之传统教学方法有一定的优势，但也确实存在不足之处。虽然经过一系列详尽、细致、周到有计划的培训，但因为临床上“真病人”的具体症状和体征复杂多变不统一，以不典型的居多，病因病理都可能不同，治疗方法也因此而不同，SP不能逼真地模拟所有体征，并且单纯对病症的模仿是不够的，且SP个体之间的差异性以及表演的不恒定性，可能会导致病种规范化有所偏颇或者轻微改变，这些问题在SP连续工作时尤其明显[7-8]。目前来看，培训内科SP整体实践基本上是成功的，但还需要不断总结和完善筛选及培训流程，在摸索中逐渐扩大SP的培训规模，能进一步为SP教学提供丰富理论教程、同时积累宝贵的经验。

[参考文献]

[1] Howley L，Szauter K，Perkowski L，et al.Quality of standardised patient research reports in the medical education literature： review and recommendations[J].Med Educ，2008，42（4）：350-358.

[2] Cannick GF，Horowitz AM，Garr DR，et al.Use of the OSCE to evaluate brief communication skills training for dentalstudents[J].J Dent Educ，2007，71（9）：1203-1209.

[3] 林勋，蒋健，邹菁，等.SP及OSCE在医学生临床技能评估中的应用探讨[J].浙江中医药大学学报，2006，30（5）：544-545.

[4] 赵桂黔，詹海涛，张白燕，等.以学生作为标准化病人，培养医疗专业学生临床能力[J].中国高等医学教育，2005，19（1）：91-92.

[5] William D.Rikfin， M.D.1， and Arthur Rifkin ，M.D.2 Correlation between Housestaff Performance on the United States M edical Licensing Examination and Standardized Patient Encounters[J].The Mount Sinai Journal of Medicne，2005，72（1）.

[6] Mary B，Carter，MD， Ph.D.a，Gina Wesley， Ph.D.b， Gerald M .Larson， M.D.c， Didactic lecture versus instructional standardized patient interaction in the surgical clerkship[J].The American Journal of Surgery，2005，189（2）：243-248.

[7] Naekman GB.Efeetive use of human simulators in surgica ed—ucation[J].J Surg Res，2003，15（2）：34-37.

[8] 曾勇，姜林娣，赖雁妮，等.标准化病人连续工作的时间对OSCE评分的影[J].复旦教育论坛，2007，5（2）：93-96.

（收稿日期：2018-09-15）