从医疗机构角度看医保

苗其云

[摘要] 该文从医疗机构的角度，以东营市医疗工作为基础，分析了现行医保政策对医疗机构运营管理的影响，建议应充分利用医保支付手段，合理核定医保支付系数和比例，激发基层医务人员的工作积极性，推进分级诊疗工作，引导病人向基层分流，缓解医保支付压力。

[关键词] 医保；医疗机构；角度；按病种分值结算

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）12（b）-0110-03

[Abstract] This study analyzes the impact of health insurance policy on the operational management of medical facilities based on the health services in Dongying. The results implies that we should design a reasonable reimbursement rate of medical insurance， promote hierarchical medical system， encourage the patients to visit primary healthcare facilities， so as to relieve the pressure of health insurance system.

[Key words] Medical insurance； Medical institution； Perspective； Disease-based score payment

作为深化医药卫生体制改革“三医”联动中重要的一环，医保支付在促进医疗机构合理控制医疗成本、规范诊疗行为、保障参保人员权益、维护医保资金安全中发挥着主导性的作用。医疗机构作为医疗服务的提供方，在实际工作中，既要维护自身利益，又要以医保政策为准绳，维护患者利益，达到降低医疗费用、减轻患者就医负担、维持医保资金平稳运行的目的，医疗机构的运行模式和管理理念都发生了变化。该文主要从医疗机构角度分析医保政策对医疗机构运营的影响。

1 东营市医保现状

东营市医保目前以总额控制下定额分值结算、超额分担结算为主，按床日、按人头付费为辅的复合支付方式，《东营市医疗保险办法》规定，在一、二、三级医疗机构就诊，使用甲类药品和统筹基金支付的诊疗项目、医疗服务设施发生的医疗费用，分别按90%、75%、60%支付（乙类药品等参保人自付20%后，再由统筹基金按规定支付），住院患者在一、二、三级定点医疗机构就医起付标准为200元、500元、800元。这种复合式的结算办法，以收定支，分配标准明确，可动态调整，同病同分，促进医疗机构积极采取措施控制医疗费用，使医疗费用高速增长的势头得到遏制[1]。

2 按病种分值结算对医疗机构的影响

2.1 对医院管理和患者的影响

医药卫生体制改革后，药品零差率取消，医院收入补偿途径主要有服务价格调整和政府补贴二条途径，原药品差价收入为医院的主要收益之一，现成为主要医疗支出成本。基于医保等部门对不合理用药监控力度的加大和医院运营成本考虑，各医疗机构一方面加强医院成本的精细化管理，一方面严格控制药品使用，尤为辅助用药的控制，药占比大幅下降，东营市五个县区二级甲等公立医院2017年药占比为22.34%～37.38%，平均30.03%，直接减少了患者就医的药品费用。为弥补药品零差率销售而上调的服务和手术费用，大部分由医保报销，患者负担并未增加，但却给了医疗机构开展新技术、新项目、扩大服务规模以增加经济效益的导向，导致医保费用支出增加。同时潜在的医疗风险和基于效益的考虑，医生多愿意将患者收住院治疗，并且医疗保障越好，参保人员越倾向于住院治疗和选择大医院治疗。让群众看得起病，看好病本也是医保的初衷，但调查表明，全国三级甲等医院每天接诊的病人中近70%是可以到二级以下医院甚至社区就诊[2]。东营市2015年三级医院收住院的居民医保患者有76%为常见病、多发病，造成医疗费用增速较快、医保负担加重。而医保定额分值付费，使医疗机构垫付费用超出医保拨付金额，出现了个别医疗机构采取住院检查、药品及耗材等费用门诊支付、低标准收入院和高套分值等不当手段来转嫁和套取费用的问题。

2.2 对医院经济的影响

公立医院改革后，各级政府虽然在医院基础设施建设、设备购置、人员经费等方面出台了一系列的补贴政策，付出了巨大的努力，但在医院补偿方面依然缺少系统性、可持续性的政策，随意性较大。价格调整由于各地情况不一，难以快速调整到位，随着经济社会的发展，物价上涨、人员费用、耗材费用及水、电、暖等运营费用水涨船高，绝大部分需医院自身运营解决，2017年东营市某二级甲等医院自筹经费达76.55%，上海约占80%[3] 。统计华东地区医院医疗服务项目1762项，亏损项目922项，占52.33%，其中床位费、挂号费和诊查费全部为亏损项目，只有化验费和手术费的盈利项目数占比在50%以上，统计22所二、三级综合性医院成本盈亏情况，19所亏损，占86.36%[4]。说明医疗服务价格调整远未到位，在这种情况下，以总额控制为前提的分值付费模式，降低了医院收入，变相抵消了服务价格上调效应，使医院自身利润大为减少，财政补贴如不到位，医院运营难以长久为继。

2.3 对医院科室和医务人员的影响

医保制度对促进医务人员规范操作、合理用药、合理检查、杜绝乱收费进而降低病人的就诊负担起到了积极的作用，但同时也加重了科室和医务人员的负担。①医保报销窗口前移至医疗机构，医疗机构不仅要进行人员、设备、软件的投入，还要负责对患者及家属进行醫保政策宣传，解决涉及医保方面的报销、转诊和就诊者信息核查等工作，工作压力较大。②医务人员在为患者进行诊疗时，不仅要根据患者的病情需要制订诊疗方案，还要对诊疗方案的费用进行评估，病种分值总控指标调控体系使医护人员成为控费责任主体。由于医学知识和医保政策信息的不对称性，参保者很难就诊疗方案和费用报销为自己制订一套两全的方案，一旦治疗结果不理想或费用过高，医务人员首当其冲成为被谴责的对象。③现代医学技术水平快速发展，人民群众的就医需求也日益高涨。新技术、新材料的应用，往往伴随着高额医疗费用的产生，医保付费对新技术、新材料的应用起到了限制作用，也限制了患者对诊疗方式的选择，在一定程度上制约了医疗机构，特别是基层医疗机构专业技术水平的提高。而有些医院为保证经济效益，对开设非医保项目、吸引非医保患者就诊别有兴趣，违背了国家“保基本”的卫生工作制度。

2.4 对医联体运行的影响

为提高医疗资源利用率、提升基层医疗机构的综合服务能力、解决群众看病难看病贵的问题，国家大力推进分级诊疗工作，医联体作为分级诊疗的重要载体已在全国落地。鉴于东营市乡镇卫生院临床业务能力极度薄弱的现实，二级医院与乡镇卫生院多采取紧密型医联体的形式（医共体），医保也在住院患者起付线、报销比例等方面向基层医疗机构倾斜，达到“小病在基层”的目的。但在实际运行中，出现了一些与现行医保政策碰撞的层面。①各层级医院收费标准不一，作为集团核心医院分院的乡镇卫生院如按二级医院收费，老百姓在基层医疗机构就诊就会出现诊疗费用增加、报销比例减少的情况，有损群众利益。虽然这样乡镇卫生院可与核心医院共享数据库，减少了信息化建设方面的投入，也方便了药品供应、财务和物资管理，但目前实行的定额分值付费办法，导致医联体内乡镇卫生院收治的病人占用了核心医院的分值，医保扣款增多，不利于引导患者向基层医疗机构分流。②现行的医院等级系数三甲∶三乙∶二级∶一级为1∶0.85∶0.6∶0.45，同时由于一、二级医院起付线低、报销比例高，出现一、二级医院垫付资金多，医保资金回款少的局面，在一定程度上反而起到了引导患者进一步选择三级以上医院就诊的作用。三是现行医保一、二、三级医院报销比例差为15%，由于门诊费用不高，报销比例的差额相较于对疾病诊疗的预期，患者更倾向于选择三级以上医院，这样的报销比例和医院等级系数，使患者在三级以上医院能享受到更好的技术、药品和材料，而个人支付又相对不多，医保政策未能起到有效引导患者基层首诊的作用[5]。

3 思考与建议

3.1 運用医保支付手段，引导患者合理就医

医疗费用增长，除与就诊人次增加、次均费用增长有关外，患者就诊去向也是重要原因。近年来，乡镇社区一级的医疗机构主要以公共卫生服务为主，医疗服务量较小，三级医院服务量急剧上升，这也是造成医疗费用快速增长的原因之一[6]。2017年东营市五个县区二级甲等公立医院居民医保就诊人次为59 358人次，人均次费用4 805.9元；二处三级甲等医院居民参保就诊人次为43 994人次，人均次费用达11 084.4元。因此，在提高基层医疗机构就医条件、改善医疗环境、提高服务质量的同时，进一步加大医保差别化支付力度，激发基层医疗机构医务人员从事临床诊疗工作的积极性，做好基层首诊工作，引导患者分级诊疗，缓解医保支付压力。

3.2 合理调整医保支付系数，保障基层医疗机构正常运转

三级医院数量少，能通过三级甲等医院评审的，其功能配置、收费标准差别不大。二级医院数量多、院情不一，包括二级甲等医院、不评级医院、民营医院等，床位从1 000多张到几十张的都有，有实行药品零差率销售也有不实行的，建议根据医院提供的服务量和质量等情况，细化二级以下医院系数管理。在东营市物价部门公布的4671项收费价格中，普通床位类、综合医疗服务类、中医及民族服务类、临床及医技诊疗类中有60%的项目三、二级医院不存在差别，挂号费、诊查费、护理费、床位费、手术费等40%的项目有差别，三、二级医院比例均值为1∶0.822，加上没有差别的60%的项目，二者比例应远高于1∶0.822，山东省物价局《关于驻济省（部）属公立医疗机构按病种收费有关问题的通知》规定，二级公立医疗机构最高收费标准较三级医疗机构下浮10%，结合三、二级医疗机构垫付资金情况，认为三、二级医院医保支付系数1∶0.85左右比较合适。

3.3 合理核定医保付费项目，满足群众就医需求

在医疗服务项目的选择上，医保部门无疑具有决定性的话语权。项目选择在考虑医保基金支付能力、该地区医疗机构已开展项目和保基本医疗的基础上，充分考虑新技术、新材料、新药品的应用，建立动态调整机制，支持医疗机构通过新技术提高诊疗水平，满足群众日益增长的健康需求。高值医用耗材的研发和使用，在增进医疗效果的同时也助推了医疗费用的上涨，如能进一步明确高值医用耗材的使用管理办法，特别是对一些使用说明中规定一次性使用、实际上临床可以重复使用的高值耗材，从质量、性能、消毒灭菌等方面予以论证，明确是否可以重复使用，如能重复使用，将大大减轻患者费用和医保资金支出，也排除了医护人员的后顾之忧。

3.4 利用医保支付政策，推进医联体建设

据东营市医保费用联网结算通报情况测算，东营市二级公立医院医保费用发生额约占全部医疗收入的39.44%，约占住院收入的65.7%，可见医保病人及其产生的费用对基层医疗机构生存影响巨大。如何保证医联体内利益分配、降低医联体运营成本取得经济效益，是医联体能否稳健发展并达到强基层目标的重要因素之一。有研究认为，对于紧密型医联体可将预算总额付给核心医院，以促进医联体内部管理、资源下沉降低成本[7]。山东省《关于进一步深化医药卫生体制改革的意见》中提出“医共体内实行医保总额付费、基金结余留用、合理超支分担的支付政策”，为下一步医保工作起到了导向作用。

3.5 医保工作应与区域卫生规划相结合，合理设置和分配卫生资源

近年来公立医院改革措施不断得以落实，药品零差率、二级以上医院药占比不超过30%、耗材占比不超过20%、年医疗费用增长不超10%、大型医疗设备检查和检验费用下调、人力成本增长迅速等等，使医院运营管理成本加大、收支节余缩小，而民营医院的崛起，由于其经营管理方面的灵活性，又使公立医院面临医疗市场竞争的巨大压力。2017年《山东省卫生和计划生育事业发展统计公报》显示，公立医院2017年诊疗人次、入院人数分别较2016年增长9.00%、6.78%，民营医院较2016年增长20.21%、20.26%，差异显著。目前国家政策鼓励社会办医，可以想象民营医院发展空间广阔，因此在区域卫生规划中必须考虑民营医院的存在，不应忽视民营医院发展对医疗费用的影响，医保支付评估应重视民营医院费用的存在，做好医保费用增量预测工作。

[参考文献]

[1] 郭晓峰，赵玲.东营市医保按病种分值结算办法运行分析及对策研究[J].中国医疗保险，2018（5）：39-41.

[2] 王克，分级诊疗，一个美丽的神话—江苏扬州社区医院发展现状调查[J].中国经济周刊，2014（11）：61-63.

[3] 李芬，彭颖，金春林，等.实行药品零差率后公立医院补偿机制改革的探索和启示[J].中华医院管理杂志，2015，31（3）：164-166.

[4] 峰升水起智库，东软望海医院管理咨询中心.2017HIA医院成本报告[R].2017.

[5] 万祥波，朱夫，杨扬.镇江市建立紧密型医疗联合体的探索和实践[J].中华医院管理杂志，2013，29（4）：263-266.

[6] 金春林，李芬，虞建明，等.完善公立医院补偿机制的建议[J].中华医院管理杂志，2015，31（3）：167-169.

[7] 吴洪涛，黄长久.我国区域纵向型医联体发展现状及政策建议[J].中华医院管理杂志，2017，33（8）：561-564.

（收稿日期：2018-09-16）