不完全肌松治疗在急性呼吸窘迫综合征患者中应用

王宝印，高红霞，张文杰

威海市立医院 重症医学科，山东 威海 264200

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)作为临床上一类发病率较高的急危重症，可由多种因素引起，且具有较高的发病率及病死率[1]。目前，对于接受机械通气患者中应用肌松药物已经得到了认可[2]。但从运动医学的角度出发，可发现有部分患者在得到肌肉松弛后也会出现不同程度的呼吸运动减弱，回心血量减少，血压下降，反射性心率增快，以及咳嗽反射减弱等情况，甚至可能促进增加ICU获得性肌无力的发生等风险[3]。本研究针对急性呼吸衰竭患者在治疗期间是否保留自主呼吸或使用肌松药消除自主呼吸的影响情况进行分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取威海市立医院重症医学科自2015年5月至2017年5月收治的90例急性呼吸窘迫综合征患者作为研究对象。所有患者均符合关于急性呼吸窘迫综合征的诊断标准[4]，发病时间在72 h内，存在严重的低氧血症并持续12 h以上，氧合指数(PaO2/FiO2)<150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；排除合并严重慢性心脑肺血管疾病者、肝肾功能障碍者、慢性阻塞性肺疾病者、溺水及中毒者。采取随机数字表法将患者分为A组与B组，每组各45例患者。A组：男性25例，女性20例；年龄34～56岁，平均年龄(47.6±3.2)岁；体质量55～76 kg，平均体质量(64.6±4.3)kg。B组：男性24例，女性21例；年龄35～58岁，平均年龄(49.3±3.3)岁；体质量56～73 kg，平均体质量(61.9± 4.3)kg。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获医院伦理委员会批准。所有患者家属均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 所有患者均行气管插管、呼吸机辅助呼吸，适度镇静，并针对原发病给予治疗及对症、支持治疗。A组患者给予维库溴胺0.08 mg/kg负荷量，继以每小时0.06～0.10 mg/(kg·d)泵入，完全抑制自主呼吸。B组患者在充分镇静下给予维库溴胺0.04 mg/(kg·d)维持泵入，依患者自主呼吸频率调整药物的维持推注速度，使患者的自主呼吸频率维持在20～30次/min。

1.3 观察指标 观察两组患者治疗前及治疗后气道峰压、胸肺顺应性、PaO2/FiO2、肺损伤评分的变化。采用呼吸机自带的测量工具对患者的气道峰压进行测量；PaO2/FiO2的计算方法为动脉血氧分压/吸入氧浓度。肺损伤评分包括的评价项目包括胸部X线影像、低氧血症评分、呼吸末正压及顺应性，满分为4分，得分越高说明肺损伤越严重。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后气道峰压、胸肺顺应性、PaO2/FiO2及肺损伤评分比较 治疗前，两组患者气道峰压、胸肺顺应性、PaO2/FiO2及肺损伤评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后72 h，两组患者均出现气道峰压降低、胸肺顺应性升高、PaO2/FiO2升高、肺损伤评分降低，且B组治疗后各指标改善优于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前与治疗后72 h气道峰压、胸肺顺应性、PaO2/FiO2及肺损伤评分比较

注：1 cmH2O=0.098 kPa；与本组治疗前比较，①P<0.05

2.3 两组患者治疗结局比较 A组3例患者死亡，B组患者4例死亡，两组患者病死率比较(6.7%比8.9%)，差异无统计学意义(P>0.05)。A组出现2例气胸，B组无气胸，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

ARDS作为ICU内一类发病率较高的重症疾病，针对此类疾病患者的治疗仍讲机械通气作为应用的重点，其目的在于有效的改善患者的通气及换气过程[5]。但部分患者在使用机械通气治疗期间可伴随出现不同程度的焦虑、人机对抗、呼吸肌耗氧及耗能增加等不良反应，对患者的治疗结果及预后可造成不良影响[6]。此时若只提供镇静治疗，无法达到临床效果，甚至会引起多器官功能衰竭，影响预后[7]。目前，用于治疗ARDS的药物较多，部分药物能够改善某些临床指标，但无法促进恢复预后，例如吸入二氧化碳或者是静脉注射阿米三嗪等。呼吸机治疗、高频震荡通气虽然具有一定的疗效，但同样无法改善患者预后，甚至与传统机械通气比较，其均无法降低ARDS的病死率[8]。

研究发现，使用肌松剂不仅不会增加ARDS患者机械通气时间，也不会增加肌无力的发生率，可进一步提高患者90 d之内的存活率[9-10]。早期应用神经肌肉阻滞剂治疗严重脓毒症合并ARDS患者，不仅能有效改善病情严重程度，而且能降低 21 d病死率，其原因可能是ARDS患者存在较强自主呼吸时，通常能够在一定程度上增加跨肺压，加重肺损伤[11-12]。根据上述不同方向理论基础，本研究则对保留自主呼吸和使用肌松剂消除自主呼吸对急性呼吸窘迫征患者的预后的影响进行了回顾性分析及临床对照研究，为指导临床工作提供合理的基础。

总之，不完全肌松能够有效帮助改善ARDS患者的肺功能，减少损伤，提高患者肺的顺应性，改善机体供氧情况；但在病死率方面未显示出突出的优势。

参考文献:

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(收稿日期：2018-02-27)